NGAL (Lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo) en sepsis.

Saleh NY 1 , Abo El Fotoh WMM , El-Hawy MA .Pediatr Care Med Crit. 2017 abril 25.
Lipocalina  asociada a la gelatinasa de neutrófilos: un marcador de diagnóstico de sepsis pediátrica.

OBJETIVOS:
La sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a la infección lesiona sus propios tejidos y órganos. La predicción precoz de la sepsis por métodos clínicos y de laboratorio actuales sigue siendo insuficiente. La NGAL se incrementa en la sepsis, independientemente de la disfunción renal. Por lo tanto, el objetivo fue correlacionar el valor de NGAL  al momento del ingreso con la progresión clínica y la gravedad de la enfermedad en estado crítico niños y declarar su papel como marcador diagnóstico y pronóstico potencial de sepsis en estado crítico niños en el servicio de urgencias .
DISEÑO:
Un estudio de cohorte prospectivo.
AJUSTE:
El estudio llevado a cabo en la UCIP del Hospital Universitario de Menoufia.
PACIENTES:
Nos inscribimos en serie 120 niños críticamente enfermos ingresados en la UCIP a los 2 días fijos por semana, además 40 niños saludables sirvieron como controles.
INTERVENCIONES:
El examen clínico se llevó a cabo incluyendo el cálculo del riesgo de mortalidad pediátrica y el Índice de mortalidad pediátrica 2. La determinación de NGAL se llevó a cabo para los pacientes en la admisión y para los controles. Los pacientes fueron seguidos durante 30 días. El poder discriminatorio de NGAL  se determinó utilizando los valores de probabilidad predictiva característicos y otros operativas del receptor.
MEDICIONES Y RESULTADOS PRINCIPALES:
La NGAL sérica fue significativamente mayor entre la cohorte total de pacientes y aquellos con sepsis que entre los controles (p <0,001), también en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sin sepsis y pacientes sin síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p = 0,04 y <0,001). Además, el nivel de NGAL sérica fue significativamente elevado en comparación con los no supervivientes supervivientes (p CONCLUSIÓN:
En general, los datos apoyan la opinión de que la medición en la admisión, de NGAL es un valor añadido sustancial para el diagnóstico precoz y el pronóstico de sepsis en críticamente enfermos niños .

Comentario: hace algunos años veíamos aún lejana la opción de procalcitonina, hoy es una realidad en varios hospitales de tercer nivel de nuestro país, ¿pasará lo mismo con la NGAL?.

Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista.

Enlace al artículo en Pubmed.

Cálculos hemodinámicos en niños

Todo paciente grave debe ser monitorizado con la finalidad de que las decisiones tomadas sobre su tratamiento sean las más adecuadas. Nunca se debe tomar las evaluaciones con cálculos hemodinámicas como parámetros ÚNICO en la toma de decisiones del paciente pediátrico grave.

Solo los datos obtenidos a través de termodilución, Lidcco, Picco, etc ofrecen datos fidedignos de la hemodinamia de los pacientes.

Sin embargo,  a forma de ejercicio, sobre todo para aquellos médicos que se encuentran en formación es útil realizar estas valoraciones a la cama del paciente pediátrico crítico, complementando la evaluación hemodinámica del mismo.

PARAMETROS DE OXIGENACION
CONTENIDOS ARTERIALES DE OXIGENO VENOSO Y ARTERIAL 

 

CaO2 (contenido arterial de oxígeno) = (Hb x SaO2 x 1.31) + (0.0031 x paO2)

Normal: 16 – 20 ml/dL
CvO2 (contenido venoso de oxígeno)= (Hb x SvO2 x 1.31) + (0.0031 x pvO2)
Normal: 12 – 16 ml/dL
Recordemos que la sangre transporta el oxígeno de dos formas: unido a la hemoglobina y disuelto en sangre. La mayor proporción de oxígeno trasportada es mediante su unión a la hemoglobina por lo que la pO2 solo representa una fracción muy pequeña del oxígeno arterial y nunca debe de tomarse como parámetro único que nos determine si un paciente está bien o mal oxigenado.
Para su cálculo solo debemos tener dos gasometrías una arterial y una venosa y en caso de sustitución de la saturación esta debe expresarse en decimales. La gasometría venosa siempre debe ser de catéter central o de vena cava superior o vena cava inferior.
La causa principal de que los contenidos estén disminuidos es la anemia, seguido de la hipoxemia.

DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE OXIGENO 
D a – v (diferencia arterial- venosa de oxígeno)= CaO2 – CvO2
Normal: 2– 5 ml/dL

Para su cálculo se debe restar el contenido venoso de oxígeno al contenido arterial de oxígeno.
Si se encuentra por debajo de 2 se asocia a hiperdinamia, el paciente esta rubicundo con o sin hipotensión arterial, con taquicardia y polipnea, llenado capilar en flash, raramente esta con oliguria, de inicio, aunque si este estado persiste, inciará la hipotensión arterial, con taquicardia, oliguria, hiperlactatemia y gasto cardíaco elevado buscando mantener la perfusión de órganos vitales. La hiperdinamia es un estado en el cual el aumento del gasto cardiaco y disminución de las resistencias vasculares sistémicas permiten acortar la diferencia arterio – venosa y mantener en límites elevados la reserva venosa de oxígeno, con saturación de vena cava superior o de catéter central por arriba del 70%.

Si la diferencia arterio venosa se encuentra por arriba de 5 la asociamos a un estado hipodinámico, donde el paciente generalmente se encuentra con piel fría, marmórea, hipotenso, oligúrico, llenado capilar generalmente de más de 5 segundos, hiperlactaemia, falla orgánica múltiple. Es el estado asociado al síndrome de bajo gasto cardíaco clásico.

Este estado se asocia a una caída del gasto cardiaco con resistencias vasculares sistémicas aumentadas. La saturación venosa central o de vena cava superior es inferior de 70%.

GASTO CARDIACO 
No existe una fórmula 100% confiable para calcular el gasto cardiaco por métodos aritméticos, pero podemos inferirlo mediante un cálculo conociendo el consumo de oxígeno. Extraído del libro de Anestesia Cardiaca de Carol Lake colocamos como anexo al documento. El estudio no incluyo casos menores de 3 años. Para obtener el VO2 primero determinamos si es hombre o mujer y después la edad que se acerque más a la de nuestro paciente y la cruzamos con la frecuencia cardíaca que tenga en el momento de tomar las gasometrías arterial y venosa que se debe tomar al mismo tiempo en un espacio no mayor a 2 minutos.
GC (gasto cardiaco)= VO 2/ (D a –v*10)
Normal: 3.5 – 5 L min
Los neonatos tienen gasto cardiaco menores al litro minuto debido a su bajo peso corporal.

CONSUMO DE OXIGENO 
La cantidad de oxígeno consumida por minuto por metro cuadrado de superficie corporal.
VO2 (consumo de oxígeno)= GC x (d a – v)
También se puede inferir con la siguiente tabla 7.3
El consumo de oxígeno se encuentra elevado en la sepsis, quemados, SDRA, y cualquier patología grave.
No depende de la disponibilidad de oxígeno siempre y cuando la disponibilidad no se encuentre en un grado crítico menor de 500 mL min m2sc.

VOLUMEN SISTOLICO 
VS (Volumen sistólico) = (GC x 1000)/Frecuencia cardiaca
Normal: 60 – 90 mL por latido
Es la cantidad de sangre eyectada por el corazón por latido. Disminuirá si la función de contractilidad cardiaca se ve afectada.

INDICE DE VOLUMEN SISTOLICO 
IVS (Índice de volumen sistólico)= volumen sistólico/superficie corporal
Normal: 30 – 60 ml latido m2
Es la relación que existe entre el volumen sistólico y la superficie corporal.
INDICE CARDIACO 
IC (índice cardiaco) = GC/SC (superficie corporal)
Mantener entre 3.2 y 6 L/min/m2 en pacientes sépticos
Normal: 2.8 – 4.2 L/min/m2
Es la relación que existe entre el gasto cardiaco y la superficie corporal.

DISPONIBILDAD DE OXIGENO 
Es la cantidad de oxigeno expresado en L por minuto que está contenida en sangre arterial por metro cuadrado de superficie corporal.
DO2 (disponibilidad de oxígeno) = IC x CaO2 x 10
Normal = 500 – 700 mL min m2
Esta disponibilidad se ve severamente afectada por la hipoxemia y la anemia.

EXTRACCION DE OXIGENO
EO2 (Extracción de oxígeno)= (VO2/DO2) x 100
Normal: 15 – 30%
S la relación que existe entre el consumo de oxígeno y la disponibilidad del mismo. Usualmente está entre 15 – 30%. Si la extracción de oxígeno se encuentra menor del 15% es posible que el niño se encuentre en hiperdinamia. Si la extracción se oxígeno es mayor del 30% es posible que el paciente se encuentre en hipodinamia.

RESISTENCIAS SISTEMICAS Y PULMONARES 
Representan la fuerza que se opone al flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos sistémicos y pulmonares.
Se encuentran en relación indirecta con el gasto cardiaco. Si el gasto cardiaco aumenta las RVS e encontraran disminuidas así como también las pulmonares. Si el gasto cardiaco disminuye las RVS y RVP se encontraran aumentadas con la finalidad de preservar el flujo sanguíneo en órganos vitales: corazón, cerebro y glándulas suprarrenales.
RVS (resistencias vasculares sistémicas)= (PAM (presión arterial media) – PVC (Presión venosa central) x 79.9/GC)
Normal: 1200 – 1500 dinas segundo cm -5
Para obtener los valores requerimos conocer la PVC y la PAM así como la Presión arterial media de la arteria pulmonar y al presión en cuña o presión capilar pulmonar para el cálculo de las resistencias vasculares pulmonares.
RVP (Resistencias vasculares pulmonares)= (Presión media de arteria pulmonar – presión de enclavamiento pulmonar (o presión de atrio izquierdo)) x 79.9/gasto cardiaco
Normal: 100 – 300 dinas segundo cm -5

EJEMPLO 

Niña de tres años de edad con choque séptico. Frecuencia cardiaca de 120 por minuto, PAM de 75 mmHg, PVC 12 mmHg. Para esta niña según la tabla de valores de VO2 le corresponde por su edad y sexo 165 mL min m2sc de VO2. La hemoglobina de encuentra en 11.2 mg/dL.

Gasometría arterial con pO2 de 91, SaO2: 95%, gasometría venosa con po2 de 48 y una SvO2 de 80%. Superficie corporal de 0.8

Calculando los contenidos arterial y venoso de oxígeno:
CaO2= (11.2 mg/dL* 0.95*1.31mL/dL) + (0.0031*91) = 14.1mL de oxígeno por 100mL de sangre arterial.
CvO2= (11.2mg/dL*0.80*1.31mL/dL) + (0.0031*48) =11.8 mL de oxígeno por 100mL de sangre venosa

D a-v = 14.1 – 11.8 = 2.3
Calculando el Gasto cardiaco: 165 mL min m2sc de VO2/ (10*2.3) =7.1 L/min
Índice cardiaco: 7.1L /min/(0.8 m2sc) = 8.8 L/min
Disponibilidad de oxígeno (DO2)= 8.8L minm2sc*10*14.1 (CaO2) =1240mL min m2sc
Extracción de oxígeno = (165 mL min m2sc de VO2/1240 mL min m2sc de DO2) *100 = 13%
Volumen sistólico = 7100 mL min (GC en litros min) / 120 FC =59 mL
Índice de volumen sistólico = 59 mL latido /SC de 0.8 =73 mL latido por m2sc
Resistencias vasculares sistémicas = ((PAM de 75 – PVC de 12)*79.9)/GC de 7.1L/min =708 dinas segundo cm -5

Conclusión la D av esta acortada pero no es menor de 2 el GC está elevado y las resistencias sistémicas normales, el paciente presenta una tendencia a un estado hiperdinámico. Estos datos obtenidos por este método nunca deberán considerarse de forma aislada para tomar decisiones en un paciente crítico, solo son parte de una evaluación complementaria, las decisiones finales deberán ser acompañadas por una exploración física extensa apoyados por datos gasométricos, variables hemodinámica y por un extensivos análisis clínico de cada caso en particular.

Bibliografía. 

 

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2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Pediatric considerations.  2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
3. Joe Brierley, MD. Clinical practice parameters for hemodynamic support of Pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2
4. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan Carlos, Gil Antón J, Pinto Fuentes I d, Quintilla Martinez JM, Sánchez Díaz J. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y Shock séptico en pediatría.
5. Stephen Playfor MBBS DCH MRCP MRCPCH MD. Management of the critically ill child with sepsis. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 1 2004
6. Levy M, Fink M, Marshall J,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIScInternational Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8.
7. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International ConsensuscConference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensuscconference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr CritcCare Med 2005;6: 2-8.
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9. Robinson DT, Kumar P, Cadichon SB. Neonatal Sepsis in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 2008;9:160-68.
10. Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamot L. American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS: The Pediatric Emergency Resource. Sudbury (USA): Jones and Bartlett Publishers, 2004, págs. 20-51.
11. Carol L. Lake, Peter D. Booker. Lippincott Williams & Wilkins, 2005
12.  David Gregory Nichols, Mark Charles RogersRogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins

Menos líquidos en sepsis pediátrica para evitar sobrecarga

En medicina crítica pediátrica al igual que en eventos de la vida diaria, los excesos pueden ser perjudiciales. Claro ejemplo de esta situación es el relacionado con la reanimación hídrica:

Durante la primer decada del siglo XXI los expertos en sepsis pediátrica nos sugerián que durante la reanimación hídrica deberíamos de administrar cargas de cristaloides y/o coloides hasta conseguir objetivos, entre los cuales se incluía recuperar la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, estado neurológico, llenado capilar y uresis a nieveles normales, más grave aún para el tratamiento de la sepsis en adultos se inlcuye la PVC entre 8 – 12 cm H2O. Sin embargo en la busqueda de estos objetivos terminabamos administrando mas líquido del necesario.

Resaltaré tres evenos fisiopatológicos que debemos recordar a la hora de la reanimación hídrica:

1) Disminución de las resistencias vasculares sistémicas: existe una acción intensa del óxido nítrico a nivel de la microvasculatura que disminuye las resistencias vasculares sistémicas de forma selectiva en lugares donde habitualmente se encuentra aumentadas. La consecuencia será el aumentar el continente sanguíneo con la misma volemia y redistribuirá el flujo sanguíneo a sitios como la piel, provocando el estado de choque, clinicamente el niño se observará rubicundo, con grados variables de altearción de la conciencia, polipneico además de acompañarse de hipotensión, oliguría, llenado capilar en flash entre otros.

2) Situación en la curva de Frank Starling: se dice que un niño con shock responde a líquidos cuando después de la reanimación hídrica el niño aumenta su gasto cardiaco al aumentar el volumen sistólico, la mayoría de los pacientes con shock séptico son «no respondedores a líquidos» ya que su funicón cardiaca se situa en la meseta de la cruva de Frank Starling por lo que no solo requerirán de líquidos sino también de vasopresor o inotrópico para mejorar el gasto cardiaco, esto como consecuencia de la falla cardiovascular que acompaña a la sepsis, por tal motivo muchos autores recomiendan el uso simutáneo de la reanimación hídrica con los fármacos vasoactivos.

3) Síndrome de fuga capilar: los niños con sepsis presentan falla en el endotelio capilar, lo que ocasiona fuga capilar, múltiples estudios han demostrado que los mediadores liberados surante la sepsis afectan las uniones intracelulares, lo que facilita la salida de líquido intravascular al espacio intersticial. En condiciones normales una carga de cristaloide (el que guste), administrada en 15 minutos permanecerá en el espacio intravascular solo el 20% al termino de una hora, esto suguieré que el administrar cargas sucesivas sin bien incrementarán la volemia, también incrementara el liquido fugado al espacio intersticialr con la consecuete sobrecarga hídrica, factor que aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos pediátricos y adultos.

Después de analizar estos eventos fisiopatológicos podriamos sugerir las recomendaciones siguientes:

1. Iniciar aminas en conjunto con la reanimación hídrica y antibióticos empíricos en la primer hora de tratamiento del shock séptico.

2. Si se tiene la oportunidad, utilizar un método de monitoreo para optimizar la reanimación hídrica en niños con shock séptico, en pediatría el analisis del flujo aórtico parece ser el método que presenta mayor correlación clínica.

3. Los líquidos calculados de base deben ser los necesarios para mantener las constantes vitales en limites normales pero destacaría dos objetivos en particular: que orine el menos 1 ml/ kg/hora y que no tenga balances hídricos positivos diarios.

4. La elección de la amina apropiada: de forma general sobretodo sino se cuenta con monitoreo avanzado cardiovascular, podemos decir que el choque frío requiere de inotrópicos como la dobutamina o adrenalina a dosis beta, mientras que el choque caliente requiere de vasopresores como la noradrenalina, recuerde es importante iniciar los agentes vasoactivos tan pronto como sea posible.

5. Recuerde que tratar la sepsis mediante objetivos tempranos usando solo líquidos puede traer como consecuencia sobrecarga hídrica.

6. Uso temprano se terapia de sustitución renal. el uso de diurético debe ser transitorio, si forza al riñon a trabajar empeorará su daño.

7. Y jamás considere la PVC (presión venosa central) como una opición para optimizar su reanimación hídrica.

Más información:

• Xavier MonnetEmail author, Paul E. Marik and Jean-Louis Teboul. Prediction of fluid responsiveness: an update Annals of Intensive Care. 2016, 6:111
• Theerawit P, Morasert T, Sutherasan Y. J Inferior vena cava diameter variation compared with pulse pressure variation as predictors of fluid responsiveness in patients with sepsis. Crit Care. 2016 Dec;36:246-251
• Krige A, Bland M, Fanshawe T. Fluid responsiveness prediction using Vigileo FloTrac measured cardiac output changes during passive leg raise test. J Intensive Care. 2016 Oct 6;4:63.
• Boyd JH, Sirounis D, Maizel J, Slama M. Echocardiography as a guide for fluid management.. Crit Care. 2016 Sep 4;20:274
• Saxena R, Durward A, Steeley S, Murdoch IA, Tibby SM. Predicting fluid responsiveness in 100 critically ill children: the effect of baseline contractility. Intensive Care Med. 2015 Dec;41(12):2161-9
• Weber T, Wagner T, Neumann K, Deusch E. Low predictability of three different noninvasive methods to determine fluid responsiveness in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2015 Mar;16(3):e89-94
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• Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.
• Elliot Long, Trevor Duke. Fluid resuscitation therapy for paediatric sepsis. Journal of Paediatrics and Child Health 52 (2016) 141-146

Definiciones de sepsis en pediatría

Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante).

Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario:

1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)
2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas.
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Leucocitosis o leucopenia para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

Sepsis grave se define como sepsis más disfunción de un órgano o sistema secundario a la misma con  hipoperfusión tisular.

 Choque séptico se define como sepsis que induce hipotensión persistente a pesar adecuada de reanimación hídrica, al menos dos cargas de 20 mL kg en la primer hora de tratamiento.

Sepsis que induce hipoperfusión tisular se define como hipotensión inducida por infección, lactato elevado, y/u oliguria.

Bibliografía

Sobreviviendo a la sepsis 2012.