Menos líquidos en sepsis pediátrica para evitar sobrecarga

En medicina crítica pediátrica al igual que en eventos de la vida diaria, los excesos pueden ser perjudiciales. Claro ejemplo de esta situación es el relacionado con la reanimación hídrica:

Durante la primer decada del siglo XXI los expertos en sepsis pediátrica nos sugerián que durante la reanimación hídrica deberíamos de administrar cargas de cristaloides y/o coloides hasta conseguir objetivos, entre los cuales se incluía recuperar la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, estado neurológico, llenado capilar y uresis a nieveles normales, más grave aún para el tratamiento de la sepsis en adultos se inlcuye la PVC entre 8 – 12 cm H2O. Sin embargo en la busqueda de estos objetivos terminabamos administrando mas líquido del necesario.

Resaltaré tres evenos fisiopatológicos que debemos recordar a la hora de la reanimación hídrica:

1) Disminución de las resistencias vasculares sistémicas: existe una acción intensa del óxido nítrico a nivel de la microvasculatura que disminuye las resistencias vasculares sistémicas de forma selectiva en lugares donde habitualmente se encuentra aumentadas. La consecuencia será el aumentar el continente sanguíneo con la misma volemia y redistribuirá el flujo sanguíneo a sitios como la piel, provocando el estado de choque, clinicamente el niño se observará rubicundo, con grados variables de altearción de la conciencia, polipneico además de acompañarse de hipotensión, oliguría, llenado capilar en flash entre otros.

2) Situación en la curva de Frank Starling: se dice que un niño con shock responde a líquidos cuando después de la reanimación hídrica el niño aumenta su gasto cardiaco al aumentar el volumen sistólico, la mayoría de los pacientes con shock séptico son «no respondedores a líquidos» ya que su funicón cardiaca se situa en la meseta de la cruva de Frank Starling por lo que no solo requerirán de líquidos sino también de vasopresor o inotrópico para mejorar el gasto cardiaco, esto como consecuencia de la falla cardiovascular que acompaña a la sepsis, por tal motivo muchos autores recomiendan el uso simutáneo de la reanimación hídrica con los fármacos vasoactivos.

3) Síndrome de fuga capilar: los niños con sepsis presentan falla en el endotelio capilar, lo que ocasiona fuga capilar, múltiples estudios han demostrado que los mediadores liberados surante la sepsis afectan las uniones intracelulares, lo que facilita la salida de líquido intravascular al espacio intersticial. En condiciones normales una carga de cristaloide (el que guste), administrada en 15 minutos permanecerá en el espacio intravascular solo el 20% al termino de una hora, esto suguieré que el administrar cargas sucesivas sin bien incrementarán la volemia, también incrementara el liquido fugado al espacio intersticialr con la consecuete sobrecarga hídrica, factor que aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos pediátricos y adultos.

Después de analizar estos eventos fisiopatológicos podriamos sugerir las recomendaciones siguientes:

1. Iniciar aminas en conjunto con la reanimación hídrica y antibióticos empíricos en la primer hora de tratamiento del shock séptico.

2. Si se tiene la oportunidad, utilizar un método de monitoreo para optimizar la reanimación hídrica en niños con shock séptico, en pediatría el analisis del flujo aórtico parece ser el método que presenta mayor correlación clínica.

3. Los líquidos calculados de base deben ser los necesarios para mantener las constantes vitales en limites normales pero destacaría dos objetivos en particular: que orine el menos 1 ml/ kg/hora y que no tenga balances hídricos positivos diarios.

4. La elección de la amina apropiada: de forma general sobretodo sino se cuenta con monitoreo avanzado cardiovascular, podemos decir que el choque frío requiere de inotrópicos como la dobutamina o adrenalina a dosis beta, mientras que el choque caliente requiere de vasopresores como la noradrenalina, recuerde es importante iniciar los agentes vasoactivos tan pronto como sea posible.

5. Recuerde que tratar la sepsis mediante objetivos tempranos usando solo líquidos puede traer como consecuencia sobrecarga hídrica.

6. Uso temprano se terapia de sustitución renal. el uso de diurético debe ser transitorio, si forza al riñon a trabajar empeorará su daño.

7. Y jamás considere la PVC (presión venosa central) como una opición para optimizar su reanimación hídrica.

Más información:

• Xavier MonnetEmail author, Paul E. Marik and Jean-Louis Teboul. Prediction of fluid responsiveness: an update Annals of Intensive Care. 2016, 6:111
• Theerawit P, Morasert T, Sutherasan Y. J Inferior vena cava diameter variation compared with pulse pressure variation as predictors of fluid responsiveness in patients with sepsis. Crit Care. 2016 Dec;36:246-251
• Krige A, Bland M, Fanshawe T. Fluid responsiveness prediction using Vigileo FloTrac measured cardiac output changes during passive leg raise test. J Intensive Care. 2016 Oct 6;4:63.
• Boyd JH, Sirounis D, Maizel J, Slama M. Echocardiography as a guide for fluid management.. Crit Care. 2016 Sep 4;20:274
• Saxena R, Durward A, Steeley S, Murdoch IA, Tibby SM. Predicting fluid responsiveness in 100 critically ill children: the effect of baseline contractility. Intensive Care Med. 2015 Dec;41(12):2161-9
• Weber T, Wagner T, Neumann K, Deusch E. Low predictability of three different noninvasive methods to determine fluid responsiveness in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2015 Mar;16(3):e89-94
• Gan H1, Cannesson M, Chandler JR, Ansermino JM. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1380-92. Predicting fluid responsiveness in children: a systematic review.
• Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.
• Elliot Long, Trevor Duke. Fluid resuscitation therapy for paediatric sepsis. Journal of Paediatrics and Child Health 52 (2016) 141-146