Edema cerebral en niños con cetoacidosis diabética

La lesión cerebral (edema cerebral) es una consecuencia infrecuente pero potencialmente devastadora de la cetoacidosis diabética (CAD). Esta complicación es mucho más común entre los niños con CAD que entre los adultos. Los niños que presentan una DKA más grave (niveles más altos de nitrógeno ureico en sangre y acidosis e hipocapnia más graves) tienen mayor riesgo. Estos niños a menudo son más jóvenes y recién diagnosticados con diabetes, debido a la mayor dificultad para detectar los síntomas en estos niños, lo que lleva a diagnósticos tardíos y presentaciones más graves. Los síntomas de lesión cerebral generalmente surgen durante el tratamiento para la CAD, pero pueden estar presentes antes del inicio de la terapia. En la mayoría de los casos, los síntomas se manifiestan entre 3 y 12 horas después del inicio de la terapia, y rara vez después de las 24 horas.

Incidencia

La lesión cerebral clínicamente significativa ocurre en 0.3 a 0.9 por ciento de los episodios de CAD en niños y tiene una tasa de mortalidad de 20 a 25 por ciento.  Las tasas generales de mortalidad por DKA en niños y adolescentes varían de 0.15 a 0.51 por ciento en estudios de población nacional en Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos; 50 a 80 por ciento de las muertes relacionadas con la diabetes en niños son causadas por lesión cerebral.

Se ha informado edema cerebral subclínico, según se detecta por estrechamiento ventricular en estudios de imagen o alteraciones en la distribución de agua del cerebro en imágenes de resonancia magnética (MRI), en la mayoría de los niños con DKA, incluso en ausencia de signos o síntomas neurológicos.

Múltiples líneas de evidencia sugieren que la lesión cerebral sutil ocurre comúnmente durante la CAD, y es posible que la lesión cerebral clínicamente aparente pueda representar la presentación más grave de un fenómeno común. Como ejemplo, los estudios demuestran alteraciones sutiles en el funcionamiento cognitivo, incluidas las deficiencias en la memoria, la atención y el coeficiente de inteligencia intelectual (IQ) en niños con diabetes tipo 1 que han tenido uno o más episodios de CAD, en comparación con niños con diabetes sin historial de CAD. Además, los estudios con resonancia magnética documentan alteraciones microestructurales cerebrales en niños después de la recuperación de la CAD, mientras que otros estudios han encontrado niveles elevados de enolasa neuronal específica, un marcador de lesión neuronal, en niños con DKA no complicada, así como alteraciones metabólicas cerebrales que sugieren hipoxia / isquemia.

Fisiopatología

Teorías iniciales basadas en el cambio osmótico:  la causa de la lesión cerebral relacionada con la CAD no se comprende completamente. En la década de 1980, los estudios retrospectivos documentaron una mayor frecuencia de lesiones cerebrales en niños que recibieron fluidos intravenosos a tasas más altas. Por lo tanto, se propuso que los daños cerebrales resulten de cambios osmóticos y cambios de fluidos durante la CAD. Según esta teoría, el estado hiperosmolar durante la CAD hace que las células del cerebro acumulen osmolitos intracelulares. Durante el tratamiento con CAD, una disminución de la osmolalidad intravascular produce un movimiento osmótico del agua hacia las células del cerebro, causando edema cerebral y un aumento de la presión intracraneal, lo que resulta en una lesión cerebral. Esta teoría se adoptó ampliamente y llevó a muchas guías pediátricas de CAD a recomendar estrategias de rehidratación conservadoras con infusiones intravenosas lentas de fluidos isotónicos.

Sin embargo, con el tiempo, múltiples líneas de evidencia han desafiado la teoría de que la lesión cerebral es causada principalmente por cambios osmóticos y cambios de líquidos:

Ensayo PECARN FLUID (2018): la investigación más definitiva sobre la relación entre el tratamiento del líquido intravenoso y la lesión cerebral en niños con CAD proviene del ensayo “PECARN FLUID”. Este ensayo examinó los resultados neurológicos de la CAD en 1389 niños asignados al azar a uno de los cuatro regímenes de tratamiento de líquidos intravenosos, para comparar la rehidratación rápida versus lenta y el uso de 0,45% versus 0,9% de líquidos de cloruro de sodio (NaCl), utilizando un diseño factorial 2×2. No hubo diferencias significativas entre los brazos en el estado mental durante el tratamiento con CAD (tasas de disminución en las puntuaciones de la escala de coma de Glasgow [GCS] o alteraciones en las pruebas de memoria), ni en las tasas de lesión cerebral clínicamente aparente. Contrariamente a las hipótesis anteriores, los análisis del subgrupo con CAD más grave (pH o presión parcial de dióxido de carbono [pCO 2] en los cuartiles más bajos de la población del estudio) sugirió que una infusión de líquidos más rápida se asoció con una mejoría más rápida en las puntuaciones en las pruebas de memoria durante el tratamiento con CAD. Las pruebas de memoria y cociente de inteligencia (IQ) de dos a seis meses después de la recuperación de la CAD no mostraron diferencias entre los cuatro brazos de tratamiento de fluidos. Estos datos subrayan la falta de asociación causal entre las terapias de líquidos intravenosos y la lesión cerebral relacionada con la CAD, al menos dentro del rango utilizado en este ensayo.

Evidencia adicional contra el cambio osmolar como causa de lesión cerebral relacionada con la CAD: los primeros estudios que compararon niños con lesión cerebral relacionada con la CAD con aquellos con CAD sin complicaciones fueron limitados porque no se ajustaron para los factores relacionados con la gravedad de la CAD. Por el contrario, estudios posteriores que ajustaron la gravedad de la CAD (incluido el grado de acidosis y deshidratación) no encontraron asociaciones entre las tasas de infusión de líquidos y la lesión cerebral. Además, los estudios adecuadamente controlados de los factores de riesgo para la lesión cerebral relacionada con la CAD no han encontrado asociaciones entre los niveles iniciales más altos de glucosa o la mayor osmolalidad y el riesgo de lesión cerebral. Aunque se ha encontrado que un aumento menor en el nivel de sodio sérico durante el tratamiento con CAD está asociado con el riesgo de lesión cerebral, los cambios en la glucosa y la osmolalidad no se han asociado de manera similar. Por otra parte, los informes de casos y documento de series de casos la aparición de una lesión cerebral grave e incluso mortal o edema cerebral que ocurre antes del tratamiento de la CAD, incluyendo informes de muertes en el país en los niños con diabetes encontró que tenía una lesión o edema cerebrales autopsia. Los estudios demuestran que entre el 5 y el 19 por ciento de las lesiones cerebrales relacionadas con la CAD clínicamente aparentes ocurren antes del inicio del tratamiento con CAD en el servicio de urgencias, lo que sugiere que la terapia de líquidos por vía intravenosa no puede ser la única responsable de causar una lesión cerebral.

Los estudios que documentan los hallazgos de imágenes en niños con lesiones cerebrales graves relacionadas con la CAD también proporcionan información importante sobre la causalidad. Una gran serie de casos examinó los hallazgos radiográficos en niños con alteraciones neurológicas profundas durante la CAD que fueron diagnosticados con “edema cerebral”. En esta serie, el 39 por ciento no tenía evidencia de edema en los estudios radiográficos realizados en el momento del declive neurológico, pero desarrolló edema horas o días después. Estos hallazgos sugieren que el edema puede ser una consecuencia de la lesión, en lugar de la causa principal, similar al edema que resulta del fallo de la energía celular durante las lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas. Los estudios que utilizan imágenes de resonancia magnética para evaluar los cambios en la distribución del agua en el cerebro durante la CAD también proporcionan evidencia para informar teorías sobre la causalidad. Los estudios de RMN ponderados por difusión demuestran que el edema cerebral subclínico que se produce durante la CAD en niños es vasogénico, con un aumento de la acumulación de agua en el espacio extracelular. Este hallazgo es contrario a lo que se esperaría de un edema causado por cambios en el fluido osmótico donde se anticiparía un aumento del contenido de agua intracelular (inflamación celular), y sugiere que pueden ocurrir anomalías en la función de la barrera hematoencefálica durante la CAD.

Teorías actuales de la hipoperfusión cerebral y la neuroinflamación:  varias líneas de evidencia sugieren que la hipoperfusión cerebral puede ocurrir durante la DKA y que la hipoperfusión / reperfusión puede desempeñar un papel en la causa de una lesión cerebral relacionada con la DKA.

Fluctuación en el flujo sanguíneo cerebral: en un modelo de rata, los estudios que utilizan espectroscopia de resonancia magnética (RM) para medir el metabolismo cerebral durante la CAD demuestran niveles elevados de lactato en el cerebro, así como una disminución de los niveles de fosfato de alta energía y niveles bajos de acetilaspartato /proporción de creatina , un marcador de integridad neuronal. En los seres humanos que murieron a causa de una lesión cerebral relacionada con la CAD, los resultados de la autopsia también muestran hallazgos similares a la lesión hipóxico-isquémica. Además, los estudios clínicos demuestran que los factores que afectan el flujo sanguíneo cerebral durante la CAD (deshidratación e hipocapnia) están más fuertemente asociados con los riesgos de lesiones cerebrales que amenazan la vida y más sutiles en los niños. En un modelo CAD de rata, el flujo sanguíneo cerebral se reduce y aumenta gradualmente durante el tratamiento con insulina y fluidos intravenosos.

Aunque no hay datos que documenten el flujo sanguíneo cerebral durante la CAD no tratada (es decir, antes de que comience el tratamiento) en humanos, varios estudios han evaluado el flujo sanguíneo cerebral durante el tratamiento con CAD. Estos estudios muestran un flujo sanguíneo cerebral elevado, junto con un mayor contenido de agua extracelular, compatible con hiperemia y edema cerebral vasogénico asociado. Los estudios que utilizan NIRS durante el tratamiento con CAD muestran una saturación cerebral regional elevada de oxígeno, lo que sugiere que el flujo sanguíneo cerebral está elevado por encima de la demanda metabólica. Esta elevación anormal en el flujo sanguíneo cerebral puede persistir durante horas después de la resolución de la CAD. Los estudios con ecografía Doppler transcraneal también documentan anomalías en la autorregulación cerebral durante la CAD.

Respuestas inflamatorias: aunque las alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral parecen jugar un papel en la lesión cerebral relacionada con la CAD, la gravedad de la reducción del flujo sanguíneo cerebral causada por la deshidratación y la hipocapnia por sí sola probablemente no sea suficiente para causar una lesión isquémica sustancial. Los estudios sugieren que los factores inflamatorios presentes durante la DKA pueden actuar de forma sinérgica con la hipoperfusión / reperfusión para causar una lesión, o pueden aumentar la vulnerabilidad del cerebro a la lesión isquémica. La CAD provoca una marcada respuesta inflamatoria sistémica, y varios factores inflamatorios pueden jugar un papel en causar neuroinflamación o afectar la función de la barrera hematoencefálica:

Como ejemplo, los niños con CAD tienen niveles de metaloproteinasas de matriz (MMP) alterados, y estos se correlacionan con los niveles de varios mediadores inflamatorios (CXCL8, IL1-beta), algunos de los cuales también aumentan la adhesión de los leucocitos a la barrera hematoencefálica. Las MMP son endopeptidasas que degradan las proteínas de unión estrecha y las membranas basales endoteliales, lo que permite que las proteínas proinflamatorias / neurotóxicas transportadas por la sangre y los líquidos invadan el sistema nervioso central. Las MMP se han implicado como mediadores de la disfunción de la barrera hematoencefálica en muchos estados de enfermedad caracterizados por inflamación sistémica con lesión cerebral asociada. Los patrones observados de cambio en las MMP durante la CAD son similares a los documentados durante la isquemia / reperfusión cerebralen estudios de ictus.

Además, los estudios que utilizan la inmunohistoquímica en un modelo de DKA de rata demuestran una respuesta neuroinflamatoria que implica astrogliosis reactiva en el hipocampo y la activación de la microglía en la mayoría de las regiones cerebrales. Las microglia son células inflamatorias que responden a alteraciones en los niveles de citoquinas que se activan durante varios tipos de lesión cerebral, incluida la lesión secundaria que se produce durante la reperfusión después de la isquemia. Por lo tanto, estos estudios sugieren que varias vías inflamatorias pueden participar en la lesión cerebral relacionada con la DKA.

Presentación clínica y evaluación

Factores de riesgo: los estudios que documentan los factores de riesgo de lesión cerebral clínicamente evidente en niños con CAD son útiles para identificar a los niños que requieren un monitoreo más intensivo. Los factores de riesgo importantes para la lesión cerebral son:

• Acidosis severa en la presentación de CAD.
• Aumento del nitrógeno ureico en sangre en la presentación (lo que puede representar un mayor grado de hipovolemia).
• Una presión parcial inicial más baja de dióxido de carbono (pCO 2 ).
• Falla en la elevación del sodio sérico medido durante el tratamiento con CAD. El sodio sérico debe aumentar aproximadamente 1.6 mEq / L por cada 100 mg / dL (5.5 mmol / L) de disminución en la concentración de glucosa.
• Edad temprana (<5 años) y nueva aparición de diabetes: estos no son factores de riesgo independientes, pero son marcadores de una DKA más grave porque están asociados con un diagnóstico tardío de la DKA.
• El uso de la terapia con bicarbonato para la corrección de la acidosis en la DKA también se asocia con un mayor riesgo de lesión cerebral Y YA NO SE RECOMIENDA  para el tratamiento pediátrico de la CAD, excepto en circunstancias excepcionales específicas.

Protocolo de monitoreo

Evaluación inicial: todos los niños que se presentan con CAD deben tener una evaluación rápida del nivel de conciencia utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS) o una evaluación neurológica similar, con especial atención a los hallazgos asociados con lesión cerebral.

Entorno de atención: los pacientes con factores de riesgo de lesión cerebral deben tratarse en una unidad especializada en la que se puede realizar un monitoreo clínico y bioquímico (más comúnmente en una unidad de cuidados intensivos pediátricos) porque puede ocurrir un deterioro abrupto en el estado neurológico y debe tratarse de inmediato.

Monitoreo: el monitoreo neurológico con GCS u otras evaluaciones similares se debe repetir por lo menos cada hora durante las primeras 12 a 24 horas de tratamiento. Las evaluaciones más frecuentes pueden ser necesarias para los niños con estado mental alterado.

Diagnóstico

La presencia de cualquiera de los síntomas que se enumeran a continuación debe generar sospechas sobre la posibilidad de lesión cerebral. El estado mental alterado en niños con CAD puede ser causado por una variedad de factores distintos a la lesión cerebral, incluida la acidosis, otros trastornos metabólicos y la falta de sueño. No obstante, los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha de evidencia de lesión cerebral e intervenir de inmediato si se sospecha el diagnóstico.

Criterios clínicos:  se han propuesto los siguientes criterios para el diagnóstico clínico de lesión cerebral relacionada con la CAD:

Criterios menores (hallazgos moderadamente sospechosos):

• Dolor de cabeza: aunque el dolor de cabeza se presenta con frecuencia en el momento del diagnóstico, el empeoramiento o la recurrencia del dolor de cabeza durante el tratamiento es preocupante.
• Vómito: el vómito es sospechoso si se desarrolla o se repite durante el tratamiento.
• Irritabilidad, letargo o no despertarse fácilmente del sueño: estas características son particularmente sospechosas si ocurren o empeoran después del inicio de la terapia.
• Presión arterial elevada, por ejemplo, presión arterial diastólica> 90 mmHg

Criterios principales (hallazgos muy sospechosos):

• Estado mental anormal o en deterioro después del inicio de la terapia, comportamiento agitado o nivel de conciencia fluctuante.
• Disminución inadecuada de la frecuencia cardíaca: por ejemplo, disminución de más de 20 latidos por minuto que no es atribuible a la mejora del volumen intravascular o del estado de sueño.
• Incontinencia inapropiada para la edad.

Criterios de diagnóstico (signos de lesión cerebral significativa, aumento de la presión intracraneal o hernia cerebral) :

• Respuesta anormal motora o verbal al dolor.
• Postura de descerebración o decorticación.
• Respuesta pupilar anormal u otra parálisis del nervio craneal: los pasos clave son evaluar los movimientos extraoculares (III, IV y VI) y la dilatación y reactividad pupilar ( II y III).
• Patrón respiratorio neurogénico anormal: p. Ej., Gruñidos, taquipnea anormal, respiración de Cheyne-Stokes, apnea.

En algunos casos, la lesión cerebral relacionada con la CAD puede tener otras manifestaciones. Las convulsiones se han descrito en algunos pacientes, al igual que un nivel de sodio sérico en rápido aumento causado por la diabetes insípida que puede ocurrir en asociación con una lesión cerebral.

Diagnóstico provisional e indicaciones para el tratamiento:  sugerimos un tratamiento inmediato para pacientes con cualquiera de los siguientes, utilizando los criterios anteriores:

• Dos criterios principales
• Un criterio mayor y dos menores.
• Un criterio mayor y uno menor (para niños menores de cinco años)

Tratamiento

El tratamiento para la lesión cerebral debe iniciarse tan pronto como se diagnostica el trastorno, según los criterios clínicos descritos anteriormente. Es apropiado tratar de inmediato debido a la sospecha clínica porque la lesión cerebral no tratada tiene una alta tasa de mortalidad y morbilidad, y el tratamiento con un agente hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) puede ser beneficioso. La evidencia que respalda el uso de tratamientos hiperosmolares para lesiones cerebrales consiste en informes de casos y series de casos que documentan una mejoría clínica rápida después de la administración de estos agentes en lesiones cerebrales asociadas a CAD, y uso exitoso en pacientes con edema cerebral debido a otras causas .

Aunque el edema cerebral puede ser detectable en estudios de imagen en algunos niños, el edema no está presente de manera uniforme y puede desarrollarse de horas a días después del deterioro neurológico. Por esta razón, las decisiones iniciales sobre el tratamiento no deben basarse en los hallazgos de los estudios de imagen. Los estudios de imagen deben considerarse después de iniciar el tratamiento, según la respuesta clínica, para detectar una hernia cerebral o una hernia inminente, un infarto cerebral, una hemorragia o una trombosis. Todos los pacientes con sospecha de lesión cerebral deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos.

El tratamiento para la lesión cerebral consiste en lo siguiente:

• Administre inmediatamente manitol 0,5 a 1 g / kg por vía intravenosa durante 10 a 15 minutos. La administración de manitol se puede repetir después de 30 minutos. Los efectos del manitol en general se manifiestan rápidamente (en 15 minutos).
• Ajustar la administración de líquidos según lo indicado para mantener la presión arterial normal y optimizar la perfusión cerebral. Evitar la hipotensión que pueda comprometer la presión de perfusión cerebral.
• Administre oxígeno según sea necesario para mantener la saturación de oxígeno normal.
• La intubación puede ser necesaria para pacientes con apnea o respiración anormal, o para proteger la vía aérea. La hiperventilación por debajo de la presión parcial del nivel de dióxido de carbono (pCO 2 ) apropiada para el nivel de acidosis del paciente se ha asociado con resultados deficientes de lesión cerebral relacionada con la CAD y debe evitarse a menos que sea absolutamente necesario para tratar la presión intracraneal elevada .
• El monitoreo de la presión intracraneal puede ser necesario en pacientes seleccionados.
• El mecanismo de acción del manitol en la lesión cerebral relacionada con la DKA no está claro. Las mejoras en el estado mental son a menudo más rápidamente evidentes de lo que se anticiparía en función de las reducciones en el edema. Estos efectos pueden deberse a mejoras en la viscosidad de la sangre y la capacidad de deformación de los glóbulos rojos que se han descrito con el tratamiento con manitol, con efectos beneficiosos en el flujo sanguíneo cerebral.
• Se puede usar solución salina hipertónica (3%) (2,5 a 5 ml / kg durante 10 a 15 minutos) como alternativa al manitol o si el tratamiento inicial con manitol no produce un mejor estado mental. Un estudio retrospectivo, sin embargo, documentó tasas de mortalidad más altas en pacientes tratados con solución salina hipertónica sola que en los tratados con manito. Hasta que se disponga de más datos, sugerimos el uso de solución salina hipertónica como una intervención secundaria en pacientes con síntomas progresivos y sin respuesta al manitol.

 

 

Tratamiento farmacológico del asma grave en UCIP

El siguiente es un resumen del capítulo de asma grave en UCIP del libro de cuidados intensivos pediátricos de Zimermman en quinta edición, la última. Espero que les guste y puedan compartirlo.

Tratamiento farmacológico del asma grave pediátrico en la Unidad de Cuidados Intensivos.

General

Los pacientes con asma crítico que ingresan en la UCI representan un grupo heterogéneo, que requiere diferentes niveles de monitoreo y tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes que están lo suficientemente enfermos como para justificar el ingreso en la UCI deben ser monitoreados mediante el rastreo continuo de ECG, la frecuencia respiratoria continua, la presión arterial no invasiva y la SO2. Los pacientes más enfermos que requieren muestras de sangre frecuentes se beneficiarán de un catéter arterial permanente. Los pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica deben tener un acceso venoso central confiable y adecuado.

Oxígeno

Los pacientes con exacerbaciones de asma más graves presentan universalmente hipoxemia como resultado de derivaciones intrapulmonares causadas por taponamiento mucoso, atelectasia e hiperinflación. El tratamiento con agentes β-agonistas también contribuye a la hipoxemia al suprimir la vasoconstricción hipóxica pulmonar regional y al aumentar la derivación intrapulmonar. Los pacientes pueden tener hipoxemia a pesar de una radiografía de tórax de apariencia normal, ya que la hiperinflación regional puede resultar en la conversión de segmentos pulmonares de la zona de West 2 a la zona de West 1, lo que aumenta el desajuste de ventilación-perfusión. Por lo tanto, se debe usar oxígeno humidificado para la nebulización y continuamente entre tratamientos. El oxígeno suplementario puede incorporarse de manera segura en el algoritmo de tratamiento, porque a diferencia de algunos pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o asma, no existe evidencia que sugiera que el oxígeno suplementario suprima el impulso respiratorio en niños con asma crítico.

Fluidos

Los pacientes con asma grave suelen presentar una disminución del agua corporal total debido a la disminución de la ingesta de líquidos por vía oral y al aumento de las pérdidas de agua insensible. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes requieren algún grado de expansión de volumen. Esto debe equilibrarse cuidadosamente con la necesidad de evitar la sobrehidratación debido a la propensión a la migración del fluido transcapilar y la inundación alveolar que presentan algunos pacientes con grandes oscilaciones en las presiones intratorácicas. La necesidad de una rápida expansión del fluido a menudo se hace evidente poco después de la intubación de pacientes con bajos volúmenes intravasculares que reciben agentes β-agonistas. Los pacientes deben permanecer en ayuno y en líquidos intravenosos isotónicos hasta que una mejora en el estado respiratorio permita el inicio seguro de la nutrición enteral.

Corticosteroides

Los corticosteroides desempeñan un papel central en el tratamiento de pacientes con asma crítico y casi fatal, considerando que estas afecciones son de naturaleza predominantemente inflamatoria. Los agentes glucocorticosteroides modulan la inflamación de las vías respiratorias mediante una serie de mecanismos, incluida la interacción directa con los receptores citosólicos y los elementos de respuesta a los glucocorticosteroides en los promotores de los genes y los efectos indirectos sobre la unión de factores de transcripción, como el factor nuclear-κB, y en otros procesos de señalización celular, como los eventos de postranscripción. Los productos genéticos suprimidos por los agentes glucocorticosteroides incluyen una amplia gama de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-11, IL -12, IL-13, factor de necrosis tumoral-α y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos), moléculas de adhesión (molécula de adhesión intracelular-1 y molécula de adhesión de células vasculares-1) y enzimas inducibles, incluidas la NO sintetasa y la ciclooxigenasa. La transcripción de otros genes, como la lipocortina-1 y el receptor β2 _– adrenérgico, puede mejorarse.  Los agentes glucocorticosteroides también disminuyen la producción de moco en las vías respiratorias, reducen la infiltración y activación de las células inflamatorias y atenúan la permeabilidad capilar.

En niños con asma crítico o casi mortal, los glucocorticosteroides deben administrarse por vía intravenosa. La vía oral se puede utilizar en casos seleccionados, pero los glucocorticosteroides inhalados no desempeñan ningún papel en el tratamiento del paciente hospitalizado.  El agente más común usado en los Estados Unidos es la metilprednisolona debido a su amplia disponibilidad como preparación IV y la falta de efectos mineralocorticoides. La dosis habitual de metilprednisolona es de 0,5 a 1 mg / kg / dosis, administrada por vía intravenosa cada 6 horas. La hidrocortisona, un agente con actividad tanto glucocorticoide como mineralocorticoide, puede usarse como una alternativa en dosis de 2 a 4 mg / kg / dosis, administrada por vía intravenosa cada 6 horas. Cursos cortos de esteroides por lo general son bien tolerados sin efectos adversos significativos.  Sin embargo, la hipertensión, la hiperglucemia, los trastornos del estado de ánimo y las infecciones virales graves, como la varicela mortal, se han notificado en pacientes con asma que se habían administrado glucocorticosteroides.  La duración de la terapia con corticosteroides está determinada por la gravedad de la enfermedad y la respuesta clínica, pero la inflamación de las vías respiratorias continúa mucho después de que mejoran los síntomas clínicos. Una vez iniciado, el tratamiento con corticosteroides sistémicos se continúa durante 5 a 7 días y es seguido por esteroides inhalados a largo plazo. Los tratamientos más prolongados requieren el destete gradual del fármaco para disminuir las posibilidades de insuficiencia suprarrenal sintomática o recaída. Debe considerarse la profilaxis con un bloqueador H ₂ o un inhibidor de la bomba de protones debido a la posibilidad de gastritis asociada con esteroides y perforación gástrica.

β-agonistas

Las propiedades β-agonistas de los agentes simpaticomiméticos causan la relajación del músculo liso bronquial y, por lo tanto, la broncodilatación. Estos agentes también pueden aumentar la contractilidad diafragmática, mejorar el aclaramiento mucociliar e inhibir los mediadores broncospásticos de los mastocitos. Por lo tanto, los β-agonistas, junto con los corticosteroides sistémicos, son el pilar de la farmacoterapia en personas con asma crítica y casi mortal. La selectividad del receptor β ₂ es deseable para evitar los efectos adversos de la estimulación no selectiva del receptor α y β ₁ adrenérgico. Sin embargo, a pesar de la relativa selectividad β ₂, los efectos adversos cardiovasculares siguen siendo un factor limitante de la dosis. La potencia relativa de varios agentes para el receptor β ₂ es la siguiente: isoproterenol> fenoterol> albuterol> terbutalina> isoetharina> metaproterenol.  De estos, solo el albuterol y la terbutalina se usan ampliamente en la práctica clínica, y algunos centros siguen usando isoproterenol en ocasiones seleccionadas.

Una vez unidos al receptor β-adrenérgico, los β-agonistas activan la adenil ciclasa, lo que resulta en un aumento de los niveles de monofosfato de adenosina cíclica intracelular (AMPc), lo que conduce a la relajación del músculo liso bronquial y vascular. Las curvas de dosis-respuesta demuestran que los grandes aumentos de dosis no mejoran significativamente la broncodilatación. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de constricción bronquial, la curva de dosis-respuesta broncodilatadora se desplaza hacia la derecha, lo que indica la necesidad de una dosis más alta para lograr la respuesta deseada.

En las personas con asma casi mortal, las vías de administración parenteral y en aerosol se utilizan exclusivamente. La terapia tradicional para personas con asma crítica incluyó anteriormente dosis subcutáneas de epinefrina, pero la epinefrina ya no se usa ampliamente debido al desarrollo de agentes β-agonistas más nuevos y selectivos con una duración de acción más prolongada y menos efectos adversos.

Los efectos adversos más frecuentes de los agentes β-agonistas son el temblor del músculo esquelético, las náuseas y la taquicardia. Estos efectos adversos son comunes a los fármacos agonistas β ₂ no selectivos y selectivos administrados por vía intravenosa o por vía inhalada. Otros efectos adversos cardiovasculares incluyen inestabilidad de la presión arterial (predominantemente hipotensión diastólica) y arritmias cardíacas. La isquemia miocárdica ha sido bien documentada como una complicación grave de la administración de isoproterenol por vía intravenosa (e inhalatoria) en niños con asma grave. Sin embargo, las infusiones intravenosas continuas de terbutalina generalmente son seguras y no están asociadas con una cardiotoxicidad significativa.  La prolongación del intervalo QTc y la hipopotasemia se han observado durante las infusiones intravenosas de fármacos β-agonistas. La hipopotasemia se produce incluso con un potasio corporal total relativamente estable y es el resultado del desplazamiento intracelular de potasio resultante, al menos en parte, de un mayor número de bombas de sodio-potasio y no de la eliminación aumentada de potasio. Por lo tanto, la suplementación suprafisiológica de potasio rara vez es necesaria. Un efecto adverso significativo de los agentes β-agonistas es la hipoxemia. Esto se relaciona con la vasodilatación pulmonar mediada por fármacos que supera la vasoconstricción hipóxica local y el aumento de la perfusión en unidades pulmonares mal ventiladas con incremento de los shunts.

Albuterol (Salbutamol)

El albuterol es el agente de aerosol más específico para β ₂ disponible en los Estados Unidos. Por lo general, se administra cada 20 minutos durante la fase inicial del tratamiento en una dosis de 0.05 a 0.15 mg / kg. La dosis y frecuencia óptimas de albuterol son variables y se ven afectadas por el volumen tidal espontáneo, el patrón de respiración, el dispositivo y la técnica. En promedio, menos del 1% del fármaco nebulizado se deposita en el pulmón. Después de la serie inicial de tres tratamientos con albuterol, debe iniciarse la nebulización continua de albuterol en pacientes que requieren tratamientos de nebulización con más frecuencia que cada hora.

La nebulización continua de albuterol parece ser superior a la administración repetida e intermitente y no causa una cardiotoxicidad significativa. Un pequeño estudio prospectivo aleatorizado en niños con asma crítica e insuficiencia respiratoria inminente indicó que los niños tratados con nebulización continua de albuterol tuvieron una mejoría clínica más rápida y hospitalizaciones más cortas que los niños tratados con dosis intermitentes de albuterol. La administración continua de albuterol también se asoció con una asignación más eficiente del tiempo de los terapeutas respiratorios y podría ofrecer la ventaja adicional de más horas de sueño ininterrumpido a los pacientes que a menudo ya están agotados. La dosis habitual de albuterol administrado de manera continua varía entre 0,15 y 0,45 mg / kg / h, con una dosis máxima de 20 mg / h. Se han usado dosis más altas de albuterol en pacientes que no responden al tratamiento estándar. Sin embargo, no apoyamos esta práctica, ya que la intensificación de los efectos adversos generalmente supera cualquier pequeña ganancia incremental en la broncodilatación. Debe recordarse que un componente importante de la obstrucción bronquial en el asma grave es el edema de la pared de las vías respiratorias y la obstrucción de la mucosidad de las vías respiratorias, ninguno de los cuales responde a los broncodilatadores.

El albuterol es una mezcla 50: 50 de R-albuterol (levalbuterol), el enantiómero activo que causa la broncodilatación, y el S-albuterol, que se creía inactivo en los humanos. El levalbuterol, el isómero R puro, está aprobado para su uso en los Estados Unidos como una solución nebulizante sin conservantes. La ventaja supuesta de levalbuterol sobre el albuterol se debe al hecho de que el S-albuterol puede no ser completamente inerte y tiene una vida media de eliminación más larga que el R-albuterol. Sin embargo, la noción de que el S-albuterol no es inerte y que es capaz de efectos adversos clínicamente significativos no se acepta universalmente. Un gran ensayo controlado aleatorio de levalbuterol versus albuterol racémico en niños con asma demostró una tasa reducida de hospitalización en pacientes tratados con levalbuterol. Sin embargo, este estudio tuvo problemas metodológicos, ya que la variable de resultado primario (tasa de ingreso al hospital) se dejó a la discreción de los médicos tratantes y ninguna de las variables de resultado secundarias fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento una vez que los pacientes habían sido ingresados ​​en el hospital. . ¹²⁵ Estudios clínicos aleatorizados más recientes en niños con asma no demostraron que el levalbuterol sea superior al albuterol racémico. Además, aunque el costo del levalbuterol ha disminuido significativamente, este medicamento sigue siendo más costoso que el albuterol. Teniendo en cuenta el bajo costo del albuterol y la escasez de evidencia clínica que respalde la superioridad del levalbuterol, favorecemos al albuterol como el broncodilatador de elección en niños con asma crítico y casi mortal.

El albuterol administrado por vía intravenosa no está disponible en los Estados Unidos. Sin embargo, la eficacia de las infusiones de albuterol en pacientes con asma grave ha sido bien establecida en los países donde está disponible la preparación IV.

Terbutalina

La terbutalina es un agonista β ₂ relativamente selectivo con un mecanismo de acción similar al del albuterol. Es el agonista β parenteral más utilizado en los Estados Unidos y está disponible para nebulización, inyección subcutánea y uso intravenoso. Debido a su menor β ₁ afinidad con los receptores, la administración subcutánea de terbutalina ha suplantado en gran medida el uso de epinefrina en personas con asma aguda grave. La terbutalina subcutánea se usa raramente en la UCIP; se reserva para pacientes con empeoramiento agudo del estado respiratorio que no tienen acceso vascular y en los que no se puede obtener fácilmente el acceso. La terbutalina subcutánea se usa más comúnmente en el tratamiento agudo de pacientes enfermos en el servicio de urgencias y antes del contacto con el hospital. La dosis habitual de terbutalina subcutánea es de 0,01 mg / kg / dosis (máximo 0,25 mg) por vía subcutánea cada 20 minutos para tres dosis, según sea necesario.

La terbutalina se usa más comúnmente en la UCI por infusión IV. Esta terapia está indicada para pacientes con asma grave que no mejoran o que muestran signos de deterioro durante el tratamiento con agonistas β ₂nebulizados , bromuro de ipratropio y esteroides. El intervalo habitual de dosis de terbutalina IV es de 0,1 a 10 µg / kg / min, como una infusión continua preparada en una solución salina normal al 0,9% o D _5. W.  Sin embargo, en nuestra experiencia clínica, la mayoría de los pacientes comienzan con una dosis de 1 µg / kg / min y la dosis se ajusta al efecto, con dosis superiores a 4 µg / kg / min rara vez son necesarias. A los pacientes que comienzan la terapia a dosis inferiores a 1 µg / kg / min se les puede administrar una dosis de carga de 10 µg / kg durante 10 minutos para acelerar el inicio de la acción.

Agentes anticolinérgicos

Los agentes anticolinérgicos se han convertido en una parte importante del tratamiento de los niños con asma aguda grave. El agente anticolinérgico típico utilizado en el tratamiento de pacientes con asma es el bromuro de ipratropio, un compuesto de amonio cuaternario formado por la introducción de un grupo isopropilo en el átomo de N de la atropina. A diferencia de la atropina (un compuesto de amonio terciario), el bromuro de ipratropio no cruza la barrera hematoencefálica y no causa efectos adversos anticolinérgicos centrales. Teniendo en cuenta que el tono del músculo liso bronquial está influenciado por el aporte parasimpático, el bromuro de ipratropio puede producir broncodilatación por inhibición del broncoespasmo mediado por colinérgicos.  Una propiedad importante del bromuro de ipratropio es la falta de efecto negativo sobre el epitelio bronquial ciliar, a diferencia de la marcada inhibición de la pared ciliar y el aclaramiento mucociliar producido por la atropina.

El bromuro de ipratropio nebulizado (dosis de 250 a 500 µg) se puede usar cada 20 minutos durante la primera hora en el departamento de emergencias. La dosis recomendada para la terapia de continuación es de 250 a 500 µg, administrada cada 6 horas. Después de la inhalación, las respuestas máximas generalmente se desarrollan durante 30 a 90 minutos, y los efectos clínicos pueden persistir durante más de 4 horas.  Los efectos sistémicos son mínimos porque menos del 1% de una dosis inhalada de bromuro de ipratropio se absorbe en la circulación. Sin embargo, se han informado efectos extrapulmonares como midriasis y visión borrosa como resultado de una absorción ocular tópica inadvertida del fármaco.

La adición de bromuro de ipratropio al albuterol nebulizado en el tratamiento del broncoespasmo tiene sentido farmacológico, porque el albuterol causa broncodilatación al aumentar los niveles de AMPc, mientras que el efecto del bromuro de ipratropio está mediado por una disminución en el monofosfato de guanosina cíclico. El uso combinado de bromuro de ipratropio y albuterol nebulizado en el tratamiento de niños con asma que acuden al servicio de urgencias ha demostrado ser rentable y reduce la tasa de ingreso en el hospital.  Sin embargo, la adición rutinaria de dosis repetidas de bromuro de ipratropio nebulizado a un régimen estándar de agentes agonistas β ₂ y fármacos esteroides sistémicos en niños hospitalizados con asma no parece conferir un beneficio significativo. Teniendo en cuenta el alto perfil de seguridad de los tratamientos con bromuro de ipratropio inhalado y los beneficios de su uso en el servicio de urgencias, consideramos razonable administrar bromuro de ipratropio junto con la terapia estándar para pacientes críticamente enfermos con asma a pesar de la falta de datos sólidos específicos para la población de la UCIP. .

Sulfato de magnesio

El magnesio es un antagonista fisiológico del calcio que inhibe la absorción de calcio y relaja el músculo liso bronquial. Se sabe desde la década de 1940 que el magnesio causa la broncodilatación en pacientes con asma, pero su uso como un complemento en el tratamiento de pacientes con asma grave ha ocurrido recientemente. Numerosos informes, series de casos y ensayos controlados aleatorios han sugerido una mejoría clínica cuando los pacientes asmáticos reciben infusiones intravenosas de sulfato de magnesio en el departamento de emergencias o en la UCI. Aunque hay algunas pruebas de que el magnesio es tan eficaz como el albuterol cuando se administra por nebulización y se ha utilizado con éxito como un vehículo líquido para la nebulización de albuterol, un ensayo más amplio no mostró un beneficio significativo en la estadía hospitalaria.

La indicación de sulfato de magnesio por vía intravenosa en niños con asma crítico o casi mortal aún no está clara debido a la escasez de ensayos controlados aleatorios. Algunos estudios sugieren que las infusiones de sulfato de magnesio están asociadas con mejoras significativas en la función pulmonar a corto plazo, mientras que otro estudio no mostró una mejoría en la gravedad de la enfermedad o una reducción en las tasas de hospitalización. La dosis habitual de sulfato de magnesio en niños con asma crítico o casi fatal es de 25 a 40 mg / kg / dosis, infundida por vía intravenosa, durante 20 a 30 minutos. El inicio de la respuesta clínica es rápido (ocurre en minutos) y generalmente se observa durante la infusión inicial. Se debe controlar cuidadosamente a los pacientes para detectar efectos adversos durante la infusión, que incluyen hipotensión, náuseas y enrojecimiento. La toxicidad grave, como las arritmias cardíacas, la debilidad muscular, la arreflexia y la depresión respiratoria, no es una preocupación importante con el uso de sulfato de magnesio en personas con asma aguda, cuando se usa según las indicaciones. La infusión intravenosa de sulfato de magnesio bajo condiciones controladas parece ser segura, y un subconjunto de pacientes con asma crítica y casi mortal responde claramente a esta terapia, lo que puede reducir la necesidad de soporte mecánico del ventilador. Una revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorios publicados respalda el uso de sulfato de magnesio además de los agentes agonistas β ₂ y los fármacos esteroides sistémicos en el tratamiento de personas con asma grave aguda.

Agentes Metilxantina

Los agentes de metilxantina, como su nombre lo indica, son sustancias formadas por la metilación de la xantina e incluyen cafeína, teobromina y teofilina. La solubilidad en agua de los agentes de metilxantina es muy baja, pero puede mejorarse en gran medida por la formación de complejos con una variedad de compuestos. En particular, la combinación de teofilina y etilendiamina produce aminofilina, una sal soluble en agua. Se ha desarrollado una gran cantidad de derivados de metilxantina, pero solo la teofilina y la aminofilina son relevantes para el tratamiento de pacientes con asma.

El mecanismo molecular exacto de la broncodilatación mediada por teofilina no está claro, pero se cree que implica su acción como un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, lo que reduce la degradación del cAMP, que a su vez media las respuestas celulares que dan lugar a la relajación del músculo liso bronquial.  Se han propuesto otros mecanismos de acción, incluida la inhibición de la actividad de la fosfoinositida 3-quinasa, antagonismo del receptor de adenosina, aumento de la actividad de histona desacetilasa, estimulación de la liberación de catecolamina endógena, antagonismo de la prostaglandina, y alteraciones en la movilización de calcio intracelular.  La teofilina también es conocida por causar inhibición de la actividad neuronal aferente, lo que conduce a la inhibición del broncoespasmo mediado por la activación refleja de las vías colinérgicas. La teofilina tiene acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras y se sabe que aumenta la contractilidad diafragmática y aumenta el impulso respiratorio.

En preparaciones bronquiales humanas aisladas in vitro, concentraciones de teofilina superiores a 70 µmol / L pueden inducir una reversión del 50% de la broncoconstricción. Dichas concentraciones locales supuestamente se alcanzarían con niveles plasmáticos superiores a 10 a 20 µg / ml. Sin embargo, en la práctica clínica, este rango plantea un problema difícil debido a la estrecha ventana entre los niveles terapéuticos y la toxicidad, que a menudo se superponen. La vida media de la teofilina varía de 3 a 7 horas. Por lo tanto, la aminofilina, que es equivalente a 80% de teofilina, generalmente se administra como una infusión intravenosa continua para evitar fluctuaciones significativas en las concentraciones séricas. Cuando se toma la decisión de iniciar el tratamiento con teofilina o aminofilina, se administra una dosis de carga para alcanzar niveles séricos entre 10 y 20 µg / ml. Suponiendo un volumen de distribución promedio normal, una dosis de 1 mg / kg de teofilina (1.25 mg / kg de aminofilina) eleva la concentración sérica en 2 µg / ml. La dosis de carga debe administrarse durante 20 minutos y debe seguirse inmediatamente mediante la infusión continua del medicamento. Las dosis empíricas de aminofilina pueden iniciarse para pacientes con función hepática y cardíaca normal de la siguiente manera: lactantes menores de 6 meses: 0,5 mg / kg / h; Bebés de 6 meses a 1 año: 0. 85 a 1 mg / kg / h; Niños de 1 a 9 años: 1 mg / kg / h; y niños mayores de 9 años: 0,75 mg / kg / h. Los pacientes con función hepática o cardiovascular comprometida deben iniciarse con una dosis de 0,25 mg / kg / h. Los pacientes obesos deben tener dosis calculadas sobre el peso corporal ideal para prevenir la toxicidad. Los niveles séricos de medicamentos deben controlarse 30 a 60 minutos después de la dosis de carga y con frecuencia durante la infusión continua, considerando que las concentraciones en estado estacionario no se alcanzan hasta aproximadamente cinco semividas, lo que corresponde a 24 a 36 horas de infusión. Los pacientes obesos deben tener dosis calculadas sobre el peso corporal ideal para prevenir la toxicidad. Los niveles séricos de medicamentos deben controlarse 30 a 60 minutos después de la dosis de carga y con frecuencia durante la infusión continua, considerando que las concentraciones en estado estacionario no se alcanzan hasta aproximadamente cinco semividas, lo que corresponde a 24 a 36 horas de infusión. Los pacientes obesos deben tener dosis calculadas sobre el peso corporal ideal para prevenir la toxicidad. Los niveles séricos de medicamentos deben controlarse 30 a 60 minutos después de la dosis de carga y con frecuencia durante la infusión continua, considerando que las concentraciones en estado estacionario no se alcanzan hasta aproximadamente cinco semividas, lo que corresponde a 24 a 36 horas de infusión.

Varios estudios en adultos y niños con asma aguda indican que la terapia con teofilina o aminofilina no tiene ningún beneficio clínico. Más recientemente, los ensayos aleatorios, controlados con placebo probaron la eficacia de la aminofilina y teofilina En niños con asma crítica. El tratamiento con aminofilina produjo resultados fisiológicos significativamente mejorados, como la oxigenación y las pruebas de función pulmonar, pero no disminuyó la estadía en la UCI y se asoció con efectos adversos como náuseas y vómitos. La teofilina se asoció con una mejoría clínica más rápida, pero no tuvo efecto en la duración de la estadía de la UCIP y condujo a una frecuencia significativamente mayor de vómitos en comparación con los sujetos control. ¹

Teniendo en cuenta la estrecha ventana terapéutica (10 a 20 µg / ml), que a menudo se superpone a la toxicidad (> 15 µg / ml), la evidencia cuestionable de eficacia clínica, y que los agentes de metilxantina se han asociado con efectos adversos que van desde náuseas, vómitos, y fiebre a las discinesias, convulsiones y muerte, el uso de estos agentes ha disminuido significativamente. De hecho, las metilxantinas se usaron en menos del 6% de los niños con asma crítico y casi mortal admitidos en UCI pediátricas en un estudio multicéntrico en los Estados Unidos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, usamos agentes de metilxantina solo en pacientes seleccionados ocasionales que no responden a la terapia máxima con agentes β-agonistas, esteroides, medicamentos anticolinérgicos, sulfato de magnesio y otros complementos.

Mezclas de Helio-Oxigeno

El helio es un gas biológicamente inerte que es menos denso que cualquier otro gas, excepto el hidrógeno, y es aproximadamente una séptima parte más denso que el aire. La aplicación medicinal de helio y mezclas de oxígeno (heliox) en el tratamiento del asma y la obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas se conoce desde hace casi 8 décadas. Debido a su baja densidad, el heliox reduce el número de Reynolds. Este efecto está asociado con una probabilidad reducida de flujo de gas turbulento al tiempo que facilita el flujo de gas laminar en las vías respiratorias, lo que disminuye el trabajo de la respiración en situaciones asociadas con una alta resistencia de las vías respiratorias. Heliox proporciona un beneficio teórico en pacientes con lesiones obstructivas de las vías respiratorias extratorácicas e intratorácicas. Varios informes abogan por el beneficio del heliox en el manejo de niños con obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas. El papel del heliox en pacientes con asma es menos claro.

La investigación con mezclas de heliox ha demostrado un mayor porcentaje de retención de partículas pulmonares y una mayor administración de albuterol tanto de inhaladores de dosis medidas como de nebulizadores lo que sugiere que uno de los efectos beneficiosos del uso de heliox en pacientes con asma es una mejor deposición de fármacos en aerosol. Aunque existe cierta evidencia de que los tratamientos con albuterol nebulizado continúo impulsado por heliox del 70% /30% están asociados con un mayor grado de mejoría clínica en comparación con el albuterol nebulizado continuo impulsado por oxígeno en niños con exacerbaciones de asma de moderadas a severas, otros estudios no han mostrado una mejora significativa en la estadía hospitalaria o en la UCI. Cuanto más alto sea el FIO2 necesario, menos efectiva será la mezcla de heliox.

Heliox ha sido recomendado por algunos investigadores como un complemento útil en pacientes adultos con asma grave, tanto durante la respiración espontánea como durante la ventilación mecánica. Los informes anecdóticos sugieren que el heliox se asocia con una mejoría de la función pulmonar en niños con asma aguda. Sin embargo, un pequeño ensayo aleatorizado cruzado de heliox en pacientes con asma grave que respiraban espontáneamente no mostró una mejoría en la función pulmonar o en las puntuaciones de disnea. Además, una revisión sistemática de siete ensayos prospectivos y controlados en niños y adultos no apoyó el uso de heliox en pacientes con asma aguda moderada o grave. La escasez de estudios controlados, aleatorizados y bien ejecutados hace imposible evaluar el efecto terapéutico del heliox en niños con asma. Además, si el heliox es beneficioso en algunos pacientes, la duración de la administración y la mezcla óptima de helio-oxígeno siguen siendo indeterminadas. Hasta que surja más información sólida, heliox sigue siendo una terapia no probada para el asma pediátrica, y su uso debe restringirse a intentos individuales en pacientes seleccionados con asma refractaria grave o casi fatal que no responden al tratamiento convencional. Para obtener el máximo beneficio de la menor densidad del gas, deben usarse mezclas de 80: 20 o 70: 30 de helio-oxígeno, lo que limita la terapia a las personas con necesidades de oxígeno de baja inspiración.

Ketamina

El clorhidrato de ketamina es un agente anestésico disociativo con propiedades broncodilatadoras que está disponible en una solución para administración IV o intramuscular. Después de la administración intravenosa, generalmente se experimenta una sensación de disociación dentro de los 15 segundos, seguida de la inconsciencia después de otros 30 segundos. A esta reacción le sigue una analgesia profunda que dura de 40 a 60 minutos y una amnesia que puede persistir durante 2 horas. Algunos pacientes, especialmente los niños mayores, pueden experimentar una reacción de emergencia postanestesia con confusión, agitación y alucinaciones. Las dosis habituales de ketamina no afectan significativamente el impulso respiratorio hipóxico o hipercárbico. Se mantienen los reflejos faríngeos y laríngeos, y aunque el reflejo de la tos está algo deprimido, La obstrucción de la vía aérea no ocurre normalmente. Aparte de sus propiedades anestésicas, la ketamina produce sialorrea y aumenta las secreciones de las vías respiratorias, el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la tasa metabólica, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. La resistencia vascular pulmonar no se altera y se preserva la vasoconstricción pulmonar hipóxica. La ketamina inhibe el broncoespasmo y disminuye la resistencia de las vías respiratorias, presumiblemente a través de la obstrucción de N -metil- d receptores de aspartato en el músculo liso bronquial.  El efecto broncodilatador de la ketamina la convierte en un agente atractivo en pacientes con asma que requieren sedación y anestesia para la intubación o la ventilación mecánica. Sin embargo, los efectos broncodilatadores de la ketamina pueden ser contrarrestados por el aumento observado en las secreciones de las vías respiratorias y la sialorrea.

Existen preguntas con respecto al uso de ketamina en pacientes no intubados con asma grave. En el servicio de urgencias, la infusión de ketamina agregada a la terapia estándar de pacientes no intubados no ha mostrado un beneficio clínico. Sin embargo, la evidencia limitada sugiere que esta terapia puede ser útil en pacientes seleccionados al tratar de evitar la necesidad de ventilación mecánica. Según nuestra experiencia, la administración de ketamina a niños no intubados con asma grave frecuentemente precede a la necesidad de intubar y rara vez se asocia con una mejoría clínica notable. Por esta razón, los intentos de administrar ketamina a niños no intubados con asma grave siempre deben realizarse en la UCI en condiciones estrictamente controladas y con personal capaz de establecer rápidamente una vía aérea para el inicio de la asistencia ventilatoria.

La ketamina generalmente se administra como un bolo intravenoso de 2 mg / kg, seguido de una infusión continua de 1 a 2 mg / kg / h. La sialorrea resultante y el aumento de las secreciones de las vías respiratorias pueden atenuarse mediante la administración de glicopirolato o atropina. El uso simultáneo de benzodiacepinas puede atenuar la agitación y las alucinaciones en pacientes que experimentan reacciones de emergencia después de la anestesia con ketamina.

Hiperleucocitosis y leucostasis

La hiperleucocitosis se refiere a una anomalía de laboratorio que se ha definido de forma variable como recuento total de leucocitos mayor que 50,000 por mL o por arriba de 100,000 por mL . Por el contrario, leucoestasis (también llamado hiperleucocitosis sintomática) es una emergencia médica más frecuente en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia mieloide crónica (LMC) en crisis blástica. Se caracteriza por un recuento de células extremadamente elevada y síntomas de disminución de perfusión tisular.

Leucostasis es un diagnóstico patológico en el que los tapones de glóbulos blancos se van en la microvasculatura. Clínicamente, leucostasis suele ser diagnosticada empíricamente cuando un paciente con leucemia e hiperleucocitosis presenta dificultad respiratoria o déficit neurológico. El tratamiento oportuno se indica ya que, si se deja sin tratamiento, la tasa de mortalidad de una semana es de aproximadamente 20 a 40 por ciento.

EPIDEMIOLOGÍA  –  La incidencia de hiperleucocitosis y leucostasis variar según el tipo leucemia y población de pacientes. En general, los síntomas de leucostasis son más comunes en leucemias con blastos grandes, poco deformable, tal como leucemia mieloide aguda.

●Leucemia mieloide aguda – La hiperleucocitosis está presente en 10 a 20 por ciento de los pacientes con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada (AML). Es más común en pacientes con leucemia mielomonocítica (FAB-M4) , leucemia monocítica (FAB-M5) de , o la variante microgranular de la leucemia promielocítica aguda (FAB-M3). Los síntomas de la leucostasis se producen con menos frecuencia y normalmente afectan a los pacientes con glóbulos blancos con cuenta con más de 100 x 10 ⁹ / L (100,000 / microL) .

●Leucemia linfoblástica aguda – La hiperleucocitosis se ve en 10 a 30 por ciento de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda recién diagnosticada (ALL). La incidencia parece ser mayor en los lactantes, los pacientes entre las edades de 10 y 20 años, varones, y los que tienen un fenotipo de células T. Los síntomas de leucoestasis rara vez se observan en pacientes con LLA y hiperleucocitosis. Síndrome de lisis tumoral y coagulación intravascular diseminada son complicaciones más comunes relacionados con el recuento de leucocitos elevada.

●Leucemia linfocítica crónica – Una proporción significativa de pacientes con leucemia linfocítica crónica (CLL) presente con hiperleucocitosis. Los síntomas de la leucostasis son raros a menos que el recuento de leucocitos es superior a 400 x 10 ⁹ / L (400,000 / microL) .

●Leucemia mieloide crónica – Los pacientes con leucemia mieloide crónica típicamente se presentan con leucocitosis y un recuento de leucocitos mediano de aproximadamente 100 x 10 ⁹ / L (100,000 / microL) . Muy a menudo, estos son los neutrófilos segmentados, metamielocitos, y mielocitos. Los síntomas de leucostasis son muy poco frecuentes en pacientes en fase crónica, pero se pueden ver ocasionalmente en pacientes con crisis blástica mieloide y conteo de blastos muy elevados.

FISIOPATOLOGÍA  –  La fisiopatología de la leucostasis no se entiende bien. Hay dos teorías principales, que no son excluyentes entre sí:

●Puede ser debido a un aumento de viscosidad de la sangre como una complicación directa de una gran población de blastos leucémicos que son considerablemente menos deformable que leucocitos maduros. Con el aumento de los recuentos, los tampones de estas células más rígidas pueden desarrollarse en la microcirculación, lo cual se impide el flujo de sangre (leucostasis). Esta situación puede ser agravada por transfusiones de glóbulos rojos o el uso de diuréticos, ambos de los cuales puede aumentar la viscosidad de la sangre entera.

●Hipoxemia local, puede ser exacerbada por la alta actividad metabólica de las explosiones en división y la producción asociada de diversas citoquinas. Estas citoquinas pueden dar lugar a daño endotelial y posterior hemorragia que se añade al daño hipóxico ya presente a partir de la reducción del flujo de sangre. Los blastos leucémicos pueden migrar a los tejidos circundantes, causando daño adicional.

SIGNOS Y SÍNTOMAS  –  A pesar de la evidencia patológica de leucoestasis se puede encontrar en la mayoría de los órganos en pacientes con recuentos muy altos de glóbulos blancos, los principales síntomas clínicos de leucoestasis y causas de muerte temprana están relacionadas con la afectación del sistema nervioso central (aproximadamente 40 por ciento) y los pulmones (aproximadamente 30 por ciento).

●Signos y síntomas pulmonares: incluyen disnea y la hipoxia con o sin difusión hacia el  intersticial o alveolar observada en la radiografía de tórax. La medición de la pO2 arterial puede disminuir falsamente en pacientes con hiperleucocitosis, ya que los glóbulos blancos en el tubo de ensayo utilizan oxígeno. La oximetría de pulso proporciona una evaluación más precisa de la saturación de O2 en esta configuración.

●Signos y síntomas neurológicos: incluyen cambios visuales, cefalea, mareos, tinnitus, la inestabilidad de la marcha, confusión, somnolencia y, de vez en cuando, coma. Además, los pacientes que se presentan con hiperleucocitosis tienen un mayor riesgo de hemorragia intracraneal que persiste durante al menos una semana después de la reducción de la cantidad de glóbulos blancos.

●Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con leucostasis son febriles.

●Signos o síntomas de leucostasis menos comunes incluyen signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica o sobrecarga ventricular derecha, el empeoramiento de la insuficiencia renal, el priapismo, la isquemia aguda de las extremidades, o infarto intestinal.

Ocasionalmente, los pacientes desarrollan disnea y empeoramiento de la hipoxemia después del inicio de la quimioterapia, debido a la lisis de las células leucémicas atrapadas en los pulmones.

Las anormalidades de laboratorio  –  La hiperleucocitosis pueden resultar en anormalidades de laboratorio, que puede ser debido a la interferencia con los ensayos de laboratorio o puede ser una consecuencia del elevado número de blastos circulantes.

●pO2 arterial puede estar falsamente disminuida debido a la actividad metabólica mejorada de las células malignas, incluso cuando la muestra se coloca apropiadamente en el hielo durante el transporte al laboratorio. La oximetría de pulso proporciona una evaluación más precisa de la saturación de O2.

●El recuento de plaquetas puede ser sobreestimado por los contadores hematológicos automatizados porque fragmentos de explosiones en frotis de sangre pueden ser erróneamente contados como plaquetas. Un recuento de plaquetas manual y cuidadosa con revisión del frotis de sangre periférica es apropiada en esos entornos.

●El potasio en suero se puede elevar falsamente debido a su liberación de los blastos leucémicos durante el proceso de coagulación in vitro. Los niveles de potasio medidos a partir de muestras de plasma heparinizado, en lugar de suero, puede evitar este efecto.

●La coagulación intravascular diseminada (DIC) se produce en hasta un 40 por ciento de los pacientes.

●Síndrome de lisis tumoral espontánea (TLS) está presente en hasta 10 por ciento de los pacientes con leucostasis.

DIAGNÓSTICO  –  leucostasis (hiperleucocitosis sintomática) se diagnostica empíricamente cuando un paciente con leucemia y un glóbulo blanco (WBC) de más de 100 x 10 ⁹ / L (100,000 / microL) se presenta con síntomas que se cree que es debido a la hipoxia tisular, más comúnmente respiratoria o aflicción neurológica. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, y algunos pacientes han demostrado ser patológicamente leucoestasis en el recuento de leucocitos por debajo de este nivel.

Patológicamente, leucostasis se diagnostica cuando una biopsia de tejido implicado demuestra tapones de las células blancas en la microvasculatura. Un diagnóstico patológico de leucostasis rara vez se obtiene debido a los riesgos asociados con la biopsia de tejidos afectados.

TRATAMIENTO – La leucostasis (hiperleucocitosis sintomática) constituye una emergencia médica, y se deben hacer esfuerzos para estabilizar rápidamente el paciente y disminuir el recuento de glóbulos blancos. En la mayoría de los casos, la citorreducción rápido se puede lograr con la quimioterapia de inducción, que debe ser administrado en conjunción con la profilaxis del síndrome de lisis tumoral. Debido a que el deterioro clínico a veces puede ocurrir rápidamente, la mayoría de los médicos también abogan por la pronta iniciación de la terapia citorreductora en pacientes con hiperleucocitosis asintomática. Reanimación adecuada de líquidos para evitar la deshidratación y asegurar una buena producción de orina es importante.

Citorreducción  –  Veinte a 40 por ciento de los pacientes con hiperleucocitosis sintomática mueren dentro de la primera semana de presentación. La tasa de mortalidad parece no estar relacionado con el nivel del recuento de glóbulos blancos, pero los pacientes con síntomas (por ejemplo, dificultad respiratoria o compromiso neurológico) tienen un pronóstico significativamente peor en comparación con pacientes que tienen hiperleucocitosis solo.

La citorreducción se puede lograr a través del uso de la quimioterapia  o leucaféresis. Si bien ambas modalidades rápidamente disminuyen el recuento de glóbulos blancos circulantes, la quimioterapia también destruye las células de leucemia en la médula ósea y es el único tratamiento probado para mejorar la supervivencia. No ha habido estudios prospectivos o grandes estudios observacionales que comparan estas dos opciones para el tratamiento de la hiperleucocitosis y leucostasis.

En general, se propone el siguiente enfoque para pacientes con hiperleucocitosis:

●Para los pacientes con hiperleucocitosis sintomática o asintomática, se sugiere el tratamiento inicial con quimioterapia de inducción en lugar de hidroxiurea o leucoféresis. Esto debe ir acompañado de la profilaxis síndrome de lisis tumoral con la hidratación agresiva y alopurinol.

Nuestra preferencia para la quimioterapia de inducción se basa principalmente en el conocimiento de que dicha terapia es también un paso necesario para el éxito tratamiento de pacientes con leucemia. Además, el deterioro clínico puede ocurrir incluso después de que el recuento de glóbulos blancos se ha reducido significativamente.

Una excepción a este enfoque puede ocurrir en pacientes que no pueden iniciar la quimioterapia de inducción inmediatamente. Tales pacientes incluyen los que tienen acceso los pobres venosa, insuficiencia renal, y otras alteraciones metabólicas graves, y los que tienen retrasos en el inicio de la profilaxis del síndrome de lisis tumoral. Si la quimioterapia de inducción se debe retrasar, nuestro enfoque de hiperleucocitosis depende de si el paciente presenta síntomas de hiperleucocitosis (es decir, leucostasis).

●Para los pacientes sin síntomas de leucostasis que debe tener la quimioterapia de inducción retrasada, se sugiere la citorreducción con hidroxiurea en lugar de leucoféresis. Citorreducción con hidroxiurea puede precipitar o exacerbar la hiperuricemia y ocasionalmente precipitar TLS, por lo tanto, estos pacientes también necesitan hidratación intravenosa y la profilaxis TLS.

●Para los pacientes con síntomas de leucostasis que debe tener la quimioterapia de inducción retrasada, sugerimos citorreducción inicial con leucoféresis en combinación con hidroxiurea para reducir o estabilizar el recuento de glóbulos blancos.

Consideraciones adicionales de la leucoféresis incluyen:

●La leucoféresis por lo general requiere la colocación de un catéter de gran calibre, venoso central, sólo está disponible en los centros médicos selectos, y carece de normalización. El procedimiento también se puede hacer usando venas antecubital si son adecuados para la colocación de agujas de ánima grande bilateralmente.

●Un pequeño número de plaquetas se eliminan inevitablemente con los blastos leucémicos, lo que resulta en el empeoramiento de la trombocitopenia.

●Algunos pacientes requieren varias sesiones para controlar su recuento de glóbulos blancos, mientras que muchos otros, presumiblemente aquellos con la leucemia mieloide aguda más rápida proliferación (LMA), no responden a varias sesiones de leucoféresis .

TRATAMIENTO DE APOYO  –  Las siguientes medidas de apoyo deben ser considerados para todos los pacientes con hiperleucocitosis:

●La leucostasis sintomática puede ser precipitado por aumentos en la viscosidad de la sangre entera siguientes transfusiones de glóbulos rojos. Tales transfusiones deben suspenderse, si es posible, hasta que se reduzca el recuento de blastos. Si una transfusión es necesaria, se debe inyectarse lentamente, la administración de una sola unidad de glóbulos rojos , o durante el procedimiento de leucoféresis. La hidratación se fomenta y los diuréticos no se recomiendan.

●Los pacientes con hiperleucocitosis están en riesgo de síndrome de lisis tumoral (TLS), aunque este síndrome es menos común en los pacientes con AML que en aquellos con leucemia aguda linfoblástica (ALL) o linfoma de Burkitt. La lisis tumoral se evita mejor con hidratación intravenosa para asegurar un flujo adecuado de orina, alopurinol para reducir los niveles de ácido úrico en suero, y la corrección de cualquier trastornos electrolíticos o causas de la insuficiencia renal reversible.

Aunque se recomienda hidratación intravenosa para la gestión y prevención del síndrome de lisis tumoral, se debe tener cuidado para evitar la sobrehidratación e hipervolemia que podría exacerbar los síntomas pulmonares.

●Las anomalías de la coagulación, incluyendo coagulación intravascular diseminada, aumentar aún más el riesgo de hemorragia local. El tratamiento específico dirigido a la DIC debe ser considerado.

●Los pacientes también deben recibir transfusiones de plaquetas profilácticos para mantener un recuento de mayor de 20 a 30,000 / microL hasta que el recuento de leucocitos se ha reducido y la situación clínica se ha estabilizado. El riesgo de hemorragia intracraneal es mayor después de que el recuento de glóbulos blancos se ha reducido notablemente, lo que sugiere que puede ocurrir una lesión por reperfusión cuando la circulación se restablece a los lechos capilares previamente hipoxémicos o isquémicos. Por lo tanto, el apoyo de plaquetas agresivo y corrección de la coagulopatía deben continuar durante varias semanas durante el período de inducción de la remisión.

BIBLIOGRAFÍA

Daver N, Kantarjian H, Marcucci G, et al. Clinical characteristics and outcomes in patients with acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. Br J Haematol 2015; 168:646.

Porcu P, Cripe LD, Ng EW, et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma 2000; 39:1.

Eguiguren JM, Schell MJ, Crist WM, et al. Complications and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia with hyperleukocytosis. Blood 1992; 79:871.

Bug G, Anargyrou K, Tonn T, et al. Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis. Transfusion 2007; 47:1843.

Kasner MT, Laury A, Kasner SE, et al. Increased cerebral blood flow after leukapheresis for acute myelogenous leukemia. Am J Hematol 2007; 82:1110.

Porcu P, Farag S, Marcucci G, et al. Leukocytoreduction for acute leukemia. Ther Apher 2002; 6:15.

Porcu P, Danielson CF, Orazi A, et al. Therapeutic leukapheresis in hyperleucocytic leukaemias: lack of correlation between degree of cytoreduction and early mortality rate. Br J Haematol 1997; 98:433.

Oberoi S, Lehrnbecher T, Phillips B, et al. Leukapheresis and low-dose chemotherapy do not reduce early mortality in acute myeloid leukemia hyperleukocytosis: a systematic review and meta-analysis. Leuk Res 2014; 38:460.

 

Transfusión de concentrado eritrocitario en niños

Indicaciones de transfusión.

La transfusión de glóbulos rojos está indicada en pacientes con pérdida severa de sangre o en pacientes con anemia crónica severa.

EL aumento de la gravedad de la enfermedad se asocia con una mayor tasa de transfusión.

INDICACIONES

Consideraciones generales: la principal razón detrás de transfusión de glóbulos rojos es proporcionar suficientes células para prevenir o revertir la hipoxia tisular debido a la entrega de oxígeno limitado. Aunque hay datos limitados sobre la hemoglobina (Hb) mínima requerida para la oxigenación del tejido en los niños normales, los datos de estudios animales y observaciones clínicas de los niños con enfermedad de células falciformes sugieren que un hematocrito de 20 por ciento (lo que corresponde a un Hgb de aproximadamente 6,7 g / dL) puede ser tolerado en niños sanos sin consecuencias adversas.

En los niños, la presencia de disnea, alteración de la conciencia, y otros síntomas de compromiso hemodinámico pueden no aparecer hasta la Hgb es <6 g / dl (hematocrito <18 por ciento) si la anemia se ha desarrollado lentamente. En los niños estables, críticamente enfermos, un umbral de Hgb de 7 g / dl (hematocrito de 21 por ciento) se ha utilizado para disminuir las necesidades de transfusión sin incrementar los resultados adversos.

 

Los bebés de 1 a 3 meses: bebés <4 meses se consideran por separado, debido a su volumen de sangre menor y la disminución de producción de eritropoyetina, lo que resulta en la anemia fisiológica de la infancia.

En los lactantes uno a tres meses de edad con signos y síntomas de anemia (por ejemplo, falta de apetito, irritabilidad, falta de aumento de peso, taquicardia), la transfusión se indica en general si el hematocrito es <20 por ciento (Hgb <6,7 g / dl) y de reticulocitos recuento es bajo (es decir, <2 por ciento).

Los bebés y niños> 4 meses de edad  –  Las directrices para la transfusión de glóbulos rojos en niños ≥4 meses de edad son similares a los utilizados en los adultos. En general, se recomienda transfusión de glóbulos rojos para los niveles de Hb <7 g / dl (hematocrito <21 por ciento), ya que la mayoría de los niños tienen síntomas de la anemia en este nivel. En los niños con Hb concentraciones> 10 g / dl (hematocrito> 30 por ciento), la transfusión generalmente no está indicada. En pacientes con niveles de hemoglobina entre 7 y 10 g / dl (hematocrito del 21 al 30 por ciento), la decisión de transfundir depende de la situación clínica.

Al decidir sobre la conveniencia de transfundir, deben considerarse los siguientes factores:

Anemia aguda: los pacientes con una pérdida aguda de sangre e hipovolemia a menudo requieren transfusiones independientemente de su nivel de hemoglobina o hematocrito.

Función cardiaca y pulmonar: la transfusión puede justificarse en pacientes pediátricos con anemia inestables con un estado cardiopulmonar comprometido. En esta configuración, la necesidad de transfusión se determina por parámetros clínicos más que a nivel Hb del paciente. En pacientes estables (es decir, sin hipotensión y que no requieren la escalada de tratamientos cardiovasculares) niños gravemente enfermos, se encontró que una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hgb de 7 g / dL) en comparación con una estrategia liberal (Hgb umbral de 9,5 g / dL) disminuye los requerimientos de transfusión sin aumentar los resultados adversos (por ejemplo, síndrome de disfunción múltiple de órganos o muerte).

●Cirugía – Para los niños con anemia que se someten a cirugía, la gestión antes de la cirugía debería incluir la evaluación de la causa de la anemia y, en su caso, la iniciación del tratamiento apropiado (por ejemplo, si se identifica la deficiencia de hierro, la terapia con hierro debe ser iniciado). Sin embargo, este enfoque puede no ser factible en caso de emergencia o procedimientos de urgencia.

La decisión de proporcionar transfusión de glóbulos rojos perioperatoria debe ser individualizado para el niño y el entorno clínico. Para los niños con anemia sintomática (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, isquemia de miocardio) o sangrado rápido, la transfusión se justifica a menudo independientemente del nivel de Hg. En el ajuste de la anemia asintomática, la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomienda una estrategia de transfusión de glóbulos rojos previa al procedimiento restrictiva (es decir, umbral de transfusión de Hgb <8 g / dL); bebés y niños. Sin embargo, estas directrices excluidos quedan excluidos los niños con peso mayor a 35 kg. Los niños con ciertas condiciones subyacentes, la enfermedad de células falciformes y en particular la enfermedad cardíaca congénita cianótica, requieren niveles más altos de Hgb a someterse de forma segura la anestesia general.

La transfusión intraoperatoria también puede ser necesaria, en particular si la pérdida de sangre es superior a 15 por ciento de volumen de sangre.

Condiciones específicas que requieren transfusión de glóbulos rojos.

Lo que sigue es una breve reseña de las principales condiciones de la infancia que comúnmente requieren transfusiones de glóbulos rojos, cada uno de los cuales se discute en detalle en otra parte.

Trauma: los pacientes con trauma pueden requerir gran volumen transfusión de glóbulos rojos debido a la pérdida aguda de sangre. Un alto volumen de transfusión puede ser parte de un enfoque por etapas para la reparación quirúrgica, que puede salvar la vida.

Cirugía: existen varios procedimientos quirúrgicos que merecen una mención especial, ya que se asocian con la pérdida significativa de sangre y con frecuencia requieren transfusión de glóbulos rojos en los niños:

Cirugía cardiovascular – se requiere con frecuencia transfusiones de glóbulos rojos durante y después de la reparación quirúrgica de defectos congénitos del corazón; sin embargo, la hemoglobina objetivo óptimo (Hgb) después de la cirugía cardíaca congénita es incierto. Hay pruebas de que una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hg de 9 g / dl para cianótica y 7 g / dl para la enfermedad no cianótica) puede reducir los riesgos relacionados con la transfusión sin aumentar otros resultados adversos (es decir, acidosis láctica, síndrome de disfunción multiorgánica, prolongar la estancia en cuidados intensivos, o muerte).

La aprotinina puede reducir el sangrado y disminuir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos cuando los pacientes se colocan en el soporte vital extracorpóreo. Un meta-análisis mostró que la aprotinina en comparación con ningún agente hemostático redujo la proporción de niños que recibieron de glóbulos rojos o de toda la transfusión de sangre durante la cirugía cardíaca (RR 0,67, IC del 95%: 0,51 a 0,89). Sin embargo, la seguridad de la aprotinina ha sido puesta en cuestión, y ya no está disponible en los EE.UU. es..

Cirugía ortopédica – cirugía ortopédica, especialmente para la escoliosis, a menudo tiene pérdidas de sangre importantes que requieren el reemplazo con transfusión de glóbulos rojos. Varias técnicas se han utilizado para reducir las tasas de transfusión en niños sometidos a reparación de la escoliosis. Estos incluyen hemodilución normovolémica aguda durante la cirugía, la gestión preoperatoria (por ejemplo, sangre autóloga pre – donada y la administración de eritropoyetina), y el uso de agentes hemostáticos. Agentes antifibrinolíticos (por ejemplo, ácido epsilon-aminocaproico y el ácido tranexámico) y factor VII activado recombinante redujo la pérdida de sangre y el volumen de glóbulos rojos transfundidos en pacientes adolescentes que se sometieron a la reparación de la escoliosis.

Craneosinostosis – La corrección quirúrgica de la craneosinostosis casi siempre requiere transfusión de glóbulos rojos. Medidas que han reducido las transfusiones alogénicas incluyen el uso preoperatorio de eritropoyetina y recuperación perioperatoria de sangre. Sin embargo, en un informe, la hemodilución normovolémica aguda en la cirugía para la reparación de la craneosinostosis no cambió la necesidad de transfusión y el volumen de glóbulos rojos transfundidos.

Otros procedimientos – ocasionalmente, la cirugía plástica o pacientes oncológicos quirúrgicos pueden requerir múltiples unidades de glóbulos rojos.

Enfermedades que requieren transfusiones frecuentes

Cáncer – uno de los mayores grupos de pacientes que requieren transfusión de glóbulos rojos frecuentes son niños con cáncer que están recibiendo quimioterapia citotóxica o trasplante de células madre hematopoyéticas.

Un enfoque para transfusión de glóbulos rojos en niños con cáncer es la transfusión a un nivel de Hgb de 6 a 7 g / dl (hematocrito de 18 a 21 por ciento) que, como se señaló anteriormente, es el nivel en el que la mayoría de los niños se vuelven sintomáticos. Para los pacientes con nivel de Hg entre 7 a 10 g / dl, transfusión de glóbulos rojos se indica si se desarrollan síntomas.

Otros recomiendan que transfusión de glóbulos rojos puede realizar a un nivel más alto cuando el nivel de Hgb es <8 g / dl (hematocrito <24 por ciento) para evitar el desarrollo de los síntomas, especialmente si además supresión de la médula es probable con quimioterapia subsiguiente. Umbrales algo mayores para transfusión se utilizan en algunos centros después del trasplante de células hematopoyéticas y para los niños que reciben terapia de radiación, con el fin de maximizar el efecto de la radiación.

La enfermedad de células falciformes  –  Los niños con enfermedad de células falciformes comúnmente se transfunden para las siguientes indicaciones:

• Síndrome torácico agudo
• Accidente cerebrovascular agudo
• Crisis aplásica y la crisis de secuestro esplénico
• Prevención del priapismo recurrente
• Reducción de las complicaciones perioperatorias utilizando transfusión preoperatoria

La transfusión en muchas de estas condiciones no sólo sirve para aumentar el suministro de oxígeno, sino también para reducir vasooclusión al disminuir el porcentaje de hemoglobina falciforme.

Talasemia  –  Talasemia refiere a un espectro de enfermedades que se caracterizan por la ausencia o reducción de una o más cadenas de globina de la molécula de hemoglobina. La necesidad de transfusión CE varían entre los diferentes tipos de talasemia como sigue:

Beta talasemia mayor – En la beta talasemia grave, los pacientes se transfunden para mantener una Hgb de ≥10 g / dl . También requieren terapia de quelación del hierro para reducir las complicaciones de la sobrecarga de hierro.

Beta talasemia intermedia – Los niños y adolescentes con talasemia intermedia por lo general no requieren transfusión de glóbulos rojos. La necesidad de transfusión normalmente comienza en los años intermedios de la adolescencia y en la edad adulta aumenta a partir de entonces.

Alfa-talasemia – La supervivencia de los lactantes con grados graves de alfa-talasemia (por ejemplo, hemoglobina Barts) ha mejorado tras la introducción intrauterina o transfusión postnatal temprano, pero continua se requiere transfusión crónica. Los pacientes con enfermedad de la hemoglobina H normalmente no necesitan transfusiones en la primera década de la vida.

La anemia hipoproliferativa  –  Otros estados anémicos crónicos que requieren transfusión de glóbulos rojos en niños y bebés incluyen anemias hipoproliferativas, como la anemia de Diamond-Blackfan, anemia aplásica y anemia hemolítica autoinmune.

Resumen de artículo de Up to Date: Red blood Cell Transfusion por Julio Teruya, Febrero 2017

Comentario:

Para calcular el volumen requerido para un Hto objetivo usamos la siguiente fórmula:

Volumen de CE a transfundir = (Hto ideal – Hto real)/(Hto del paquete globular a transfundir) x volemia del paciente.

Volemia por grupo de edad:

• Recién nacido pretérmino 90ml/kg
• Recién nacido a término hasta los 3 meses 80-90ml/kg
• Mayores de 3 meses a 2 años 70-80ml/kg
• Niños mayores de 2 años 70ml/kg

Ejemplo: calculemos el volumen a transfundir el volumen de paquete globular que requiere un niño de 10 Kg de peso, 2 años de edad con Hb de 6 por pérdidas por trauma. Ya se controló el sangrado. El Hto del paquete globular es de 52. Hto: 18, nuestra Hb objetivo por ser un paciente con trauma grave es de 10g/dL, Hto 30.

Volumen a transfundir= ((Hto 30-Hto 18)/Hto 52) x 80mL x 10 Kg = 184 mL

Como el volumen supera los 10 mL kg dividiremos el volumen a transfundir en dos transfusiones. Podría ser una cada 8 – 12 horas. (Recordemos que el paciente se encuentra con hemorragia controlada).

Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista.

Revisión de fármacos para tratar el estado epiléptico en pediatría

Benzodiacepinas

Lorazepam o diazepam intravenoso está indicado para el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en niños. Lorazepam por vía intravenosa se prefiere si está disponible, con un menor riesgo de recaída y depresión respiratoria (Nivel 1B, grado A). Si no hay acceso intravenoso, midazolam intramuscular es una alternativa a las benzodiacepinas intravenosas (Nivel 1B , grado A).

Las benzodiacepinas pueden causar insuficiencia respiratoria, así como sedación. Es recomendable evitar la administración de más de dos dosis de benzodiacepinas (incluyendo la dosis administrada en el ámbito prehospitalario) (Nivel 3, Grado B).

Dosis

Acceso venoso disponible:

Lorazepam por vía intravenosa: 0,1 mg / kg (dosis máxima 4 mg).

Diazepam por vía intravenosa: 0,5 mg / kg (dosis máxima 10 mg).

Midazolam intravenosa: 0,2 mg / kg (dosis máxima 5 mg).

No hay acceso venoso disponible:

Midazolam oral 0,5 mg/kg (dosis máxima de 10 mg)

Midazolam intramuscular: 0,2 mg/kg (dosis máxima 5 mg).

Lorazepam bucal: 0,1 mg/kg (dosis máxima de 2,5 mg).

Fenitoína sódica intravenosa

Después del fracaso de las benzodiacepinas, la fenitoína se prefiere previa al uso de otros fármacos, posiblemente seguido de fenobarbital (Nivel 2B, Grado B). El ácido valproico es una alternativa válida a la fenitoína y al fenobarbital (Nivel 1B, grado A). El ácido valproico debe utilizarse con extrema precaución, sin embargo, particularmente en los niños pequeños, cuando las crisis convulsivas son de posible etiología metabólica no se ha descartado.

Dosis recomendada del DFH:: 18 a 20 mg/kg (dosis máxima1 g).

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general en al menos 20 min).

Debe ser diluido en solución salina, ya que no se disuelve en solución de glucosa, se precipita.

Debe diluirse a una concentración que no exceda de 10 mg/ml.

Debe infundirse mediante un acceso venoso independiente por una vía de adecuada calibre (si es posible) para reducir el riesgo de flebitis (dependiendo de la edad del niño).

La frecuencia cardíaca y la presión arterial deben ser controladas.

Puede provocar efectos secundarios como sedación (raro), hipotensión, arritmias cardíacas, el “síndrome de guante púrpura” y reacciones cutánea de diversa gravedad hasta Stevens- Síndrome de Johnson.

La depresión respiratoria es posible, pero muy poco frecuente

Está contraindicado en pacientes con grado II de bloqueo atrio – ventricular o hipotensión grave.

La fenitoína puede ser sustituido por fosfenitoína, se administra por inyección intravenosa o intramuscular.

La fosfenitoína tiene menos efectos secundarios que la fenitoína, y en particular, que tiene un menor riesgo de reacción en el sitio de inyección.

Fenobarbital por vía intravenosa

Dosis recomendada: 15 a 20 mg/kg (dosis máxima 1 g.

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general al menos 20 min).

Debe ser diluido a una concentración que no exceda de 10 mg/ml con agua para inyección.

Puede causar efectos secundarios, como sedación, depresión respiratoria, o hipotensión.

En los pacientes con respiración espontánea se debe administrar con un resucitador y/o personal médico capacitado disponibles para apoyar la ventilación avanzada (a través de la ventilación con bolsa y mascarilla o intubación si es necesario) y tratar la hipotensión.

La frecuencia cardíaca debe ser monitoreada de cerca con un monitor incluyendo electrocardiograma y presión arterial.

Acido valproico

Dos estudios controlados y aleatorizados en niños han demostrado que el ácido valproico es equivalente o más eficaz que la fenitoína en el tratamiento del estado epiléptico tras el fracaso de las benzodiacepinas, sin diferencia significativa en los efectos secundarios. En un estudio aleatorizado reciente, estudio doble ciego en niños menores de 2 años con estado epiléptico convulsivo persistente después de diazepam por vía intravenosa, la administración de un bolo de ácido valproico intravenoso fue más efectivo y mejor tolerado que en bolo intravenoso fenobarbital.

Tras el fracaso de las benzodiacepinas, ácido valproico puede ser una alternativa a la fenitoína y fenobarbital.

Dosis: bolo de 30-45 mg/kg (dosis máxima 1.5) 15 min de infusión intravenosa (algunos protocolos sugieren infusión más rápida pero la tasa siempre deben ser menos de 200 mg / min); el bolo puede ser seguido por infusión continua de 1-2 mg/kg/h, dependiendo de clínica.

El ácido valproico tiene la ventaja de inducir rara vez hipotensión, depresión respiratoria o sedación excesiva (hipotensión ocasional/depresión respiratoria se puede ver durante la infusión).

Este fármaco está contraindicado en casos con enfermedad hepática, o sospecha de enfermedad metabólica, y debe ser evitado o usado con extrema precaución en los niños, especialmente en los que menores de 3 años, si la etología del estado epiléptico no se conoce.

 

Tras el fracaso de la primera y segunda línea de medicamentos (benzodiacepinas, fenobarbital, fenitoína y ácido valproico), 30 min después del inicio del tratamiento parenteral, los pacientes deben ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos y  teniendo en cuenta su condiciones generales, etiología y los posibles efectos secundarios de los medicamentos el estado de coma debe ser inducida con midazolam, tiopental sódico o propofol (nivel 4, grado C).

La inducción y la gestión del coma inducido requiere monitorización EEG continua para el logro de un patrón de brote supresión (nivel 4, grado C).

Tiopental sódico intravenoso

Inducción de coma barbitúrico: bolo de 3 mg/kg, en 2 min, seguido de mantenimiento (1 – 15 mg/kg/h) hasta controlar las convulsiones y/o lograr el ” brote – supresión “, incrementando la dosis de tiopental progresivamente (aumento de 1 mg/kg/h cada 2 min en caso de persistir las crisis convulsivas).

La infusión de mantenimiento posterior debe continuar durante 12-48 h.

Durante la infusión, debe mantenerse la monitorización continúa del EEG.

Por lo general, provoca depresión respiratoria cuando la inducción se lleva a cabo en pacientes intubados y ventilados.

Puede también inducir hipotensión e insuficiencia cardiaca y a veces requerir de apoyo farmacológico para mantener la presión arterial y gasto cardiaco.

Contraindicado en presencia de hipotensión, choque cardiogénico, shock, sepsis.

Notas: la vida media corta, la necesidad de infusión continua por la redistribución a otros tejidos, especialmente tejido adiposo, y su metabolismo lento, el efecto sedante con frecuencia persiste después de la suspensión.

Propofol

El propofol intravenoso 1-5 mg/kg en bolo (repetible) seguido por continuo infusión hasta un máximo de 5 mg/kg/h.

Requiere monitorización EEG continua

Puede causar hipotensión y arritmias, así que la frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y la presión arterial deben ser monitoreados para implementar medidas compensatorias farmacéuticas.

Cuando se usa en dosis altas y por períodos prolongados, puede causar “síndrome de propofol ” que implica metabólica la acidosis, rabdomiólisis, arritmias, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hepatomegalia, en incluso la muerte.

Pude provocar problemas hepáticos, o bien aislada hipertrigliceridemia, junto con problemas sistémicos .

Nota: vida media corta, necesidad de infusión continúa, no sujeta a taquifilaxia o efecto de acumulación, por lo que tras la interrupción el paciente se despierta más rápido. La dosis óptima para la epilepsia, (todavía no se ha establecido, por lo que la dosis máxima recomendada es la infusión continua de 5 mg/kg/h; debido a posibles efectos secundarios de gravedad, su uso requiere de una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos para cada individuo paciente.

Midazolam intravenoso

Bolo de 0,2 mg/kg; si persisten las convulsiones clínicas y/o eléctricas continuar con el mantenimiento de 0,06 mg / kg / h

Si no hay respuesta después de 15 minutos, inyectar una segunda bolo de 0,2 mg/kg y comenzar la infusión a 0,5 mg/kg/h

Si no hay respuesta después de otros 15 min, aumentar la infusión a 1 mg/kg/h y evaluar la respuesta.

Requiere un seguimiento continuo de EEG para evaluar respuesta

Puede llevar a la depresión respiratoria y paro respiratorio

Puede llevar a una acidosis metabólica reversible tras la suspensión, y a  hipotensión .

Nota: el rápido tiempo de acción, sujeto a taquifilaxia, por la necesidad de infusión continúa; induce la acumulación con la prolongación de vida media del fármaco si se utiliza durante períodos prolongados. No induce depresión respiratoria cuando la atención médica es adecuada (anestesiólogos) y cuando se administra durante un corto tiempo; se puede utilizar como primer fármaco para el estado epiléptico refractario.

Levetiracetam

Levetiracetam en formulación intravenosa puede ser un opción terapéutica, sobre todo si otros fármacos están contraindicados y/o el estado epiléptico refractario  (Nivel 4, grado C).

Dosis: bolo de 13-70 mg/kg (dosis máxima 4 g), dosis inicial típica de 30 mg/kg intravenoso de 15 minutos infusión (de 5 a 60 min) para un total de 100 ml (alta concentración y bajo volumen volumen: 50 mg/ml).

El fármaco puede ser administrado a través de una sonda nasogástrica.

En los casos en los que es efectivo, las convulsiones se detuvieron en el 25 – 30 min después de la inyección intravenosa y en 1.5 días una vez administrada la dosis por sonda nasogástrica.

Este medicamento puede ser utilizado para la terapia oral continua, no causa efectos secundarios significativos, y no necesita comprobar la función renal previamente;

Topiramato

El topiramato se administra por sonda nasogástrica en el tratamiento del estado epiléptico refractario, puede inducir una rápida resolución, sin significativos efectos secundarios (nivel 4, grado C).

Dosis: la administración por sonda nasogástrica en el estado epiléptico refractario es a una dosis inicial de 5-10 mg/kg/día para los dos días seguidos, si hay una respuesta, se continua con el mantenimiento a 5 mg / kg / día.

Posible eficacia en 24-48 h.

Posibles efectos secundarios: acidosis metabólica, disminución sudoración, el glaucoma

Isofluorano

Anestésicos tales como isoflurano han sido eficaces en el tratamiento del estado epiléptico refractario en niños.

Los autores están de acuerdo en el uso de estos medicamentos sólo después del fracaso de los demás o cuando puedan provocarse efectos secundarios de gravedad por el uso de otras drogas.

En estado epiléptico refractario al uso de barbitúricos y otros medicamentos, se pueden utilizar los anestésicos inhalados, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, y en presencia de personal capacitado en el el uso de tales fármacos. (Nivel 4, grado C).

Posología: se administra a 0,8-2 volúmenes %, hasta conseguir patrón de EEG de “brote supresión”.

Puede inducir hipotensión,  es necesario monitorización hemodinámica, en ocasiones puede requerir de tratamiento inotrópico.

Puede llevar a la atelectasia, íleo paralítico y a trombosis venosa profunda.

Lidocaína

Los datos sobre el uso de lidocaína en pacientes pediátricos son insuficientes, por lo que no se recomienda de forma ordinaria y solo debe destinarse al tratamiento del estado epiléptico refractario.

Dosis: 2 mg/kg en bolo intravenoso, que no exceda más de 50 mg/min. El bolo se puede repetir una vez si es necesario y seguir con mantenimiento de 2 mg/kg/h.

Los efectos adversos más probables son hipotonía, alucinaciones y bradiarritmias.

Ketamina

El efecto de la ketamina como antagonista del receptor de glutamato N – metil-D – aspartato (NMDA ) y puede ser útil en el tratamiento del estado epiléptico refractario.

Hay informes anecdóticos de uso por vía oral o intravenosa. Sin embargo, dada la limitada experiencia y los posibles efectos secundarios (hipertensión, toxicidad cerebelar) su uso debe limitarse a los casos de estado epiléptico refractario.

Posible uso oral de 1,5 mg/kg/día durante 2-5 días.

Posible utilización intravenosa a 2 mg / kg seguida – en el caso de presentar eficacia, iniciar mantenimiento intravenosa a máximo 7mcg/kg/h

Puede ocasionar hipertensión arterial, por lo que está contraindicada en los casos de hipertensión intracraneal, taquicardia, y depresión respiratoria, y posible toxicidad del cerebelo.

Lacosamida

Se han documentado casos anecdóticos tratados con éxito con lacosamida. La dosis de bolo no ha sido establecida. Lacosamida a una dosis de 25 mg de por 2 día fue efectivo en un solo caso de estado epiléptico refractario.

Se puede prolongar el intervalo PR, por lo que su uso deben ser evaluados cuidadosamente en pacientes con problemas cardíacos.

Otras opciones

Alternativas al tratamiento farmacológico son la cirugía de resección, la  estimulación del nervio vago, la dieta cetogénica, la hipotermia y el tratamiento de electrochoque, el uso y los resultados de estos métodos en la literatura se limita a casos anecdóticos.

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

Fluidos de mantenimiento en niños

Terapia de fluidos de mantenimiento en niños. Articulo original de up to date Abril 2019.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la terapia de fluidos es preservar el volumen normal y la composición electrolítica de los fluidos corporales. La terapia de fluidos generalmente se divide en dos componentes:

La terapia de mantenimiento reemplaza las pérdidas diarias continuas de agua y electrolitos que ocurren a través de procesos fisiológicos (orina, sudor, respiración y heces), que normalmente conservan la homeostasis. Los requisitos de mantenimiento varían según el estado clínico subyacente del paciente y el entorno, especialmente en niños postoperatorios u hospitalizados debido a cambios en sus respuestas fisiológicas (p. Ej., Exceso de secreción de hormona antidiurética [ADH]).

La terapia de reanimación corrige los déficits de agua y electrolitos agudos que se han acumulado a través de enfermedades o anomalías fisiológicas. La reposición devuelve al paciente a un volumen normal y al estado del electrolito.

COMPONENTES DE LA TERAPIA FLUIDA

Históricamente, los requerimientos de agua y electrolitos se derivaron directamente de los gastos de energía calórica de los niños hospitalizados en reposo en cama que recibían fluidos parenterales. Estos datos forman la base de la terapia de fluidos de mantenimiento en niños, que han sufrido modificaciones basadas en la experiencia clínica y las observaciones.

Agua

Necesidades fisiológicas normales: el control homeostático del agua depende de la liberación de hormona antidiurética (ADH), la capacidad del riñón para regular las pérdidas de agua en la orina y la ingesta de agua basada en la sed. Estos mecanismos reguladores permiten la variabilidad en la ingesta diaria de agua en niños sanos sin efectos adversos.

En condiciones fisiológicas normales, las pérdidas insensibles y sensibles diarias combinadas equivalen a unos 100 ml por cada 100 kcal / kg de energía consumida. Esto incluye el mínimo volumen diario de orina obligatoria de 25 ml por cada 100 kcal de gasto energético necesario para excretar los solutos generados por la ingesta dietética y el metabolismo celular.

El gasto calórico diario para niños sanos varía directamente con el peso corporal, y la tasa varía en varios rangos de peso.

Peso inferior a 10 kg: 100 kcal / kg

Peso> 10 kg a 20 kg: 1000 kcal para los primeros 10 kg de peso corporal más 50 kcal / kg para cualquier incremento de peso superior a 10 kg

Peso> 20 kg a 80 kg: 1500 kcal para los primeros 20 kg de peso corporal más 20 kcal / kg para cualquier incremento de peso superior a 20 kg

Peso> 80 kg: 2700 kcal / día con ajustes hechos como clínicamente pertinentes para aumentar o disminuir las necesidades calóricas para satisfacer las demandas metabólicas

Las necesidades diarias de agua reemplazan las pérdidas de agua insensibles del tracto respiratorio y la piel, y las pérdidas de agua sensibles en la producción de orina y heces.

Las pérdidas insensibles diarias (pérdida que no es percibida por el individuo y que generalmente no se puede medir) representan aproximadamente 45 ml por cada 100 kcal de energía gastada. En pacientes mayores de 10 kg, las necesidades insensibles a menudo también se calculan en función del área de la superficie corporal a un ritmo de aproximadamente 300 a 400 ml / m 2 por día. Las pérdidas insensibles se pueden delinear en la piel o pérdidas respiratorias:

Las pérdidas cutáneas, debidas a la evaporación de la convección y la conducción, representan dos tercios de las pérdidas insensibles (30 ml por 100 kcal). Los bebés y los niños pequeños tienen un área de superficie corporal proporcionalmente mayor por unidad de peso corporal que los niños más grandes y adultos, lo que resulta en una pérdida insensible de agua en la piel relativamente mayor.

Las pérdidas respiratorias, debido al calentamiento y la humidificación del aire inspirado, representan un tercio de las pérdidas insensibles (15 ml por 100 kcal).

Las pérdidas diarias de agua sensible (las pérdidas son percibidas por los sentidos y pueden medirse) representan aproximadamente 55 ml por 100 kcal de gasto energético. Dado que la pérdida de agua de las heces es despreciable en niños sanos, la pérdida de agua sensible se debe principalmente a las pérdidas diarias de agua en la orina requeridas para excretar la carga de solutos generada a partir de la ingesta dietética típica y el metabolismo celular. Esta estimación se basa en algunas suposiciones:

Una carga de soluto en la dieta normal y apropiada para la edad y la orina que es isosmótica al plasma (aproximadamente 290 mosmol / L) .

Mecanismos normales de concentración urinaria en términos de liberación tanto de ADH de la hipófisis como de la respuesta renal a la disponibilidad de ADH. Por lo tanto, se requiere una estimulación máxima de la liberación de ADH acompañada de una respuesta de concentración renal máxima (osmolalidad urinaria de 1200 a 1400 mosmol / L) para excretar la carga diaria de soluto en un volumen mínimo de orina diario obligatorio. Los pacientes con una capacidad disminuida para concentrar la orina debido a la baja liberación o la respuesta renal a la ADH requieren un mayor volumen de orina para la excreción de la carga diaria de solutos. La liberación inadecuada de ADH o la capacidad de respuesta renal a ADH pueden provocar deshidratación e hipernatremia, y la liberación inadecuada (excesiva) de ADH da lugar a retención de agua libre e hiponatremia.

Métodos de cálculo:  los dos métodos que se utilizan habitualmente para prescribir la terapia de líquidos parenteral suponen que se necesitan aproximadamente 100 ml de agua exógena para reemplazar las pérdidas insensibles y sensibles por cada 100 kcal / kg de energía consumida. Ambos métodos tienen en cuenta la relación entre el gasto calórico y el peso corporal total, como se señaló anteriormente. Estos cálculos también suponen que las pérdidas urinarias son isosmóticas al plasma y que no hay un proceso fisiológico aberrante en curso, como la liberación inadecuada de ADH. Como el riñón normal puede concentrar y diluir la orina, los niños sanos generalmente toleran volúmenes de líquidos por debajo o por encima de estos valores calculados, pero estos cálculos sirven como punto de partida para prescribir el volumen de líquido de mantenimiento.

Un método calcula un volumen diario total de agua y el otro proporciona necesidades de líquidos basadas en una tarifa por hora.

Método 1: fluido de mantenimiento necesario por hora:

Peso inferior a 10 kg: 4 ml / kg por hora

Peso> 10 kg a 20 kg: 40 ml / hora para los primeros 10 kg de peso corporal más 2 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso superior a 10 kg

Peso> 20 kg: 60 ml / hora para los primeros 20 kg de peso corporal más 1 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso superior a 20 kg, hasta un máximo de 100 ml / hora (hasta un máximo de 2400 ml por día )

Método 2: volumen de fluido de mantenimiento durante un período de 24 horas:

Peso inferior a 10 kg: 100 ml / kg

Peso> 10 kg a 20 kg: 1000 ml para los primeros 10 kg de peso corporal más 50 ml / kg para cualquier incremento de peso superior a 10 kg

Peso> 20 kg: 1500 ml + 20 ml / kg por cada kg por encima de 20 (hasta un máximo de 2400 ml por día)

Con pesos corporales> 65 kg, los requerimientos de agua no muestran el mismo incremento proporcional que con los pesos más bajos. Como resultado, para las personas con un peso corporal> 65 kg, las necesidades totales de agua de mantenimiento generalmente tienen un límite de 2.4 litros diarios para cada método.

El volumen diario total de agua prescrito por el formato horario es un poco más bajo que el formato diario, pero la diferencia casi siempre carece de importancia clínica. Por ejemplo, las necesidades de agua de mantenimiento para un niño de 12 kg se calculan utilizando los dos métodos siguientes:

Utilizando el método por hora, las necesidades de mantenimiento serían 44 ml por hora o 1056 ml durante 24 horas (40 ml / hora para los primeros 10 kg de peso corporal, más 4 ml / hora para los siguientes 2 kg [2 ml / kg por hora por cada kg de peso corporal entre 10 y 20 kg]).

Utilizando el método de 24 horas, las necesidades de mantenimiento serían ligeramente mayores a 1100 ml durante 24 horas (1000 ml para los primeros 10 kg, más 100 ml para los siguientes 2 kg [50 ml / kg por día por cada kg de cuerpo peso entre 10 y 20 kg]).

En niños hospitalizados o postoperatorios, el riesgo de una liberación inadecuada (excesiva) de ADH es alto. Como resultado, un cálculo de rutina de los volúmenes de agua de mantenimiento en niños hospitalizados o postoperatorios puede predisponer a la hiponatremia si no se ajusta el reemplazo de agua o sodio.

Electrolitos:  en los niños, los requerimientos diarios de sodio, cloruro y potasio se pueden relacionar con las necesidades diarias de agua de la siguiente manera:

 Sodio y cloruro: 2 a 3 mEq / 100 mL de agua por día

Potasio: 1 a 2 mEq / 100 ml de agua por día

Las pérdidas de electrolitos en la orina representan la mayoría de las necesidades de mantenimiento de electrolitos, con menos pérdidas de electrolitos que normalmente acompañan a las pérdidas de agua insensibles típicas en el sudor y las heces. Al igual que con el balance de agua, la ingesta de electrolitos de mantenimiento puede variar de un día a otro, según las circunstancias clínicas. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la ingesta de sodio y potasio en pacientes con insuficiencia renal oligúrica para prevenir la expansión de volumen y la hiperpotasemia; a la inversa, puede ser necesario aumentar su ingesta en pacientes con diarrea o quemaduras para evitar el agotamiento del volumen y la hipopotasemia.

Dextrosa:  se puede agregar dextrosa a los líquidos de mantenimiento, especialmente si es probable que el niño esté en ayunas durante un período prolongado de tiempo o si existe preocupación clínica por la hipoglucemia. Esto es particularmente pertinente con niños más pequeños que tienen mayores requerimientos de glucosa relativa para prevenir la hipoglucemia en comparación con los niños mayores. En circunstancias normales, la solución de dextrosa del 5 al 10 por ciento administrada a una tasa de mantenimiento es segura, ya que esta cantidad de dextrosa es absorbida rápidamente por las células y no permanece en el espacio intravascular. Como resultado, la dextrosa no es un factor relevante cuando se considera la tonicidad del líquido intravenoso (IV) en comparación con el sodio. Como resultado, en este tema, las referencias al fluido isotónico solo se aplican al contenido de sodio y no tienen en cuenta la composición de la dextrosa.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que reciben hidratación intravenosa con líquidos que contienen dextrosa deben someterse a un control frecuente de la glucemia. El tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 1 en situaciones de enfermedad aguda, procedimientos médicos o cetoacidosis diabética se analiza con mayor detalle por separado.

Los cambios en las necesidades de mantenimiento: se requieren cambios en el mantenimiento del fluido cuando se alteran las pérdidas de agua o los mecanismos homeostáticos normales para el equilibrio de agua (por ejemplo, liberación inapropiada de ADH).

Cambios en la pérdida de agua: las siguientes condiciones clínicas pueden afectar las necesidades de mantenimiento del agua debido a cambios con pérdidas de agua insensibles o sensibles:

Aumento de las necesidades de agua.

Prematuridad: los bebés prematuros tienen mayores pérdidas de agua insensibles de la piel debido a una mayor área de superficie para la masa y una dermis más delgada. Las pérdidas de agua de la piel también se acentúan si el bebé recibe atención en un calentador radiante abierto o si recibe fototerapia.

Quemaduras: los pacientes con quemaduras tendrán un aumento en las pérdidas de agua y electrólitos insensibles en las áreas de la piel afectada.

Fiebre: los pacientes con fiebre también tendrán un aumento de las pérdidas de agua insensibles de la piel y el tracto respiratorio.

Enfermedad gastrointestinal: la diarrea aumentará las pérdidas de líquidos en las heces. La emesis y las pérdidas de una colostomía o ileostomía también aumentarán las pérdidas de agua en las heces sensibles debido a la incapacidad de reabsorber el fluido intestinal que generalmente se presenta en regiones más distales del tracto digestivo.

La sudoración debida al ejercicio intenso o al esfuerzo resulta en una mayor pérdida de líquidos de la piel.

Poliuria: los pacientes con poliuria tienen una pérdida excesiva de agua en la orina.

Disminución de las necesidades de agua.

Ventilación mecánica: los pacientes con ventiladores con aire prehumidificado tendrán pérdidas de agua insensibles reducidas, que normalmente ocurren con la respiración.

Oliguria: los pacientes con insuficiencia renal oligúrica tendrán menos pérdidas de agua en la orina y, por lo tanto, tendrán poca o ninguna pérdida de agua sensible, ya que la producción de orina compone casi toda la producción sensible.

La mayoría de los niños con un desequilibrio entre la ingesta diaria de agua y las pérdidas son capaces de mantener el equilibrio general del agua corporal al regular la pérdida de agua por la orina a través de ADH y los mecanismos de sed a través de los osmoreceptores. El umbral para la liberación fisiológica de ADH es de aproximadamente 280 a 290 mosmol / kg.

Deterioro de la acción de la ADH :  la liberación y respuesta fisiológica normal de la ADH puede verse afectada en una variedad de entornos clínicos, especialmente en niños hospitalizados, lo que produce cambios en la excreción de volumen urinario. En estos casos, la terapia de fluidos se ajusta según la alteración subyacente a la secreción de ADH y la respuesta renal a ADH. Dichos ajustes deben considerar la interacción entre el balance hídrico afectado por la secreción / respuesta de ADH aberrante y el riesgo resultante de alteraciones en la concentración sérica de sodio.

El síndrome de liberación inadecuada de ADH (SIADH) es causado por un aumento no fisiológico de ADH que ocurre comúnmente en niños hospitalizados que anteriormente estaban sanos. Esto da como resultado una excreción de agua libre disminuida y una posible hipoosmolalidad (hiponatremia). En particular, los niños que son postoperatorios o inmovilizados, tienen un sistema nervioso central (SNC) o una enfermedad pulmonar, o tienen un dolor, estrés y ansiedad significativos, están en riesgo de SIADH. En esta configuración de SIADH transitoria, la terapia de fluidos consiste en una solución isotónica y algunos pacientes pueden requerir restricción de líquidos.

Aunque es menos común, hay niños con trastornos neurológicos crónicos que tienen un umbral más bajo para la liberación de ADH. En estos pacientes, la terapia puede consistir en suplementos de sodio y restricción de líquidos.

La diabetes insípida central (DI) es causada por la falta de liberación apropiada de ADH (que resulta en poliuria y posible hiperosmolalidad sérica (hipernatremia) debido a la deshidratación. Niños con tumores o lesiones del SNC, anomalías congénitas del cerebro o ciertos trastornos genéticos y anorexia nerviosa pueden presentarse con DI central.

La DI nefrogénica es causada por una respuesta renal alterada a la HAD que resulta en poliuria e hiperosmolalidad (hipernatremia). Las causas pediátricas de DI nefrógena incluyen mutaciones genéticas de los genes de los receptores renales para la vasopresina y trastornos que resultan en lesión tubular renal.

La SIADH nefrógena o hereditaria es extremadamente rara y está causada por una respuesta renal aumentada a la HAD debido a una nueva función de mutaciones en el receptor renal de la vasopresina.

PRESCRIBIENDO EL MANTENIMIENTO DE LA TERAPIA FLUIDA PARENTERAL

Principios generales:  en nuestra práctica, estos principios generales se utilizan cuando se prescribe terapia de fluidos parenteral de mantenimiento para niños. Estos principios están de acuerdo con las pautas prácticas de NICE.

Ninguna solución única puede proporcionar agua de mantenimiento y necesidades de electrolitos para todos los niños. Como se mencionó anteriormente, las circunstancias clínicas individuales siempre deben considerarse antes de prescribir la terapia, y la reevaluación de cualquier terapia de líquidos parenteral debe reevaluarse regularmente mientras se proporciona.

Identifique cualquier cambio en las necesidades de agua habituales de mantenimiento del niño para que la ingesta diaria de líquidos prescrita pueda alterarse para mantener el equilibrio de líquidos. Se requieren cambios en las necesidades de mantenimiento de líquidos cuando se altera la pérdida normal de agua o los mecanismos homeostáticos para el balance de agua (por ejemplo, la liberación inadecuada de hormona antidiurética [ADH]). En particular, los niños enfermos, en particular los que están hospitalizados o después de la cirugía, corren el riesgo de una liberación de ADH no inapropiada (inapropiada) no fisiológica.

Las pérdidas de agua no reemplazadas conducirán a la disminución del volumen y la hipernatremia, mientras que la ingesta de agua en exceso de la capacidad de excreción dará lugar a la retención de agua libre y la hiponatremia.

Evaluación continua que incluye el saldo de volumen neto (es decir, la diferencia entre la entrada y la salida como un libro contable de ganancias y pérdidas). A menudo, los médicos pueden centrarse en parámetros específicos, como el flujo de orina, con una percepción errónea de que la producción de orina que excede de 0,5 a 1 ml / kg por hora corresponde a una buena salida renal. Sin embargo, la adecuación del volumen de orina en cualquier unidad de tiempo corresponde directamente al volumen intravascular del paciente y la carga de soluto, y las pérdidas continuas concomitantes de fluido y / o soluto. Por lo tanto, un gran volumen de líquido en un paciente normovolémico debería conducir normalmente a la diuresis. En contraste, el paciente hipovolémico que recibe un gran volumen similar de líquido tendrá una producción de orina limitada hasta que se corrija el agotamiento del volumen.

Reconocimiento de que no se proporcionan fluidos de mantenimiento para corregir los desajustes en el balance de líquidos, y las decisiones con respecto a la terapia de fluidos necesaria para condiciones clínicas aberrantes se deben tomar además de los planes para la terapia de mantenimiento.

Niños hospitalizados

Solución isotónica versus solución hipotónica:  según la evidencia que demuestra el aumento del riesgo de hiponatremia asociada con el uso de la solución hipotónica, las soluciones isotónicas (solución salina normal o solución de Ringer con lactato) son la opción de fluido inicial preferida cuando se administra líquido parenteral a niños hospitalizados o postoperatorios, excepto aquellos con hipertensión o enfermedad renal. Este cambio del uso histórico de soluciones hipotónicas se basa en la creciente conciencia de que los niños que reciben líquido parenteral mientras están hospitalizados o después de la operación comúnmente corren el riesgo de una liberación inadecuada de ADH que resulta en la retención de agua libre y la hiponatremia y es consistente con las guías de práctica publicadas por el American Academy of Pediatrics. Es de destacar que las pautas no se aplican a niños con trastornos neuroquirúrgicos, enfermedad cardíaca congénita o adquirida, enfermedad hepática, cáncer, disfunción renal, diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o quemaduras graves; recién nacidos menores de 28 días de edad o en la UCIN; o adolescentes mayores de 18 años.

Las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos mostraron que los niños hospitalizados que recibieron líquidos hipotónicos tenían un mayor riesgo de hiponatremia en comparación con los que recibieron líquidos isotónicos. Esto se ilustró en un metanálisis en el que el riesgo de hiponatremia fue mayor en los niños que recibieron soluciones hipotónicas en comparación con aquellos que recibieron una solución isotónica (34 versus 17 por ciento, riesgo relativo [RR] 2.08, IC 95% 1.67-2.63).

Volumen:  aunque el enfoque tradicional para la secreción inadecuada de ADH es la restricción de líquidos, en niños hospitalizados o postoperatorios a menudo existe la necesidad de proporcionar líquido para prevenir la hipovolemia debido a la pérdida de líquidos o la tercera separación (acumulación de líquido en el espacio intersticial entre la piel y la fascia). normalmente no se perfunde con fluidos). En la mayoría de los niños hospitalizados, el uso de solución salina isotónica a una tasa de mantenimiento reduce el riesgo de hiponatremia e hipovolemia en pacientes con afecciones médicas y quirúrgicas agudas. Además, se necesita una evaluación continua para detectar cambios en el estado clínico del niño (por ejemplo, alteraciones en la secreción de ADH).

Al determinar el volumen diario completo de un niño, se deben tener en cuenta todas las fuentes de ingesta de líquidos, incluida la ingesta oral para niños que pueden comer y beber, así como medicamentos parenterales y hemoderivados. En estas configuraciones, el volumen y la velocidad de administración de fluidos parenterales deben ajustarse para tener en cuenta estas fuentes alternativas de fluidos.

Nuestro enfoque:  nuestro enfoque para prescribir la terapia de fluidos parenteral en niños hospitalizados consiste en los siguientes pasos:

Evaluación inicial de la condición clínica del paciente y el estado del volumen.

Para los niños que tienen un volumen reducido, la terapia se dirige primero a eliminar cualquier déficit estimado con una solución isotónica. La recuperación de volumen eliminará cualquier estímulo fisiológico inducido por hipovolemia para la liberación de ADH, lo que mejorará la capacidad de excretar agua libre. Si un niño con un volumen agotado en un estado hiper-ADH recibe líquidos hipotónicos, existe el riesgo de que se desarrolle una hiponatremia debido a la ávida reabsorción del agua.

 En niños euvolémicos hospitalizados o postoperatorios con función renal normal y presión arterial, debe usarse inicialmente líquido isotónico en volúmenes de líquido de mantenimiento, ya que estos pacientes tienen riesgo de hiponatremia debido a un aumento inadecuado de la secreción de ADH e hipovolemia.

La tasa inicial de terapia con líquidos se calcula en función del peso del niño.

La frecuencia y la tonicidad de la terapia se reajustan en función de la evaluación clínica en curso y frecuente del estado del líquido y electrolito del niño y las alteraciones en los mecanismos homeostáticos normales:

En niños con insuficiencia renal o hipertensión, debe considerarse el riesgo de sobrecarga de volumen clínicamente significativa o exacerbación de la hipertensión. En esta población, es necesario realizar evaluaciones y reajustes más frecuentes de líquidos y electrolitos (a menudo, disminución de volumen).

En niños con acción ADH alterada, puede ser necesario ajustar el volumen del líquido.

Se realizan ajustes para tener en cuenta las fuentes alternativas de líquido (por ejemplo, la ingesta oral)

En los niños con niveles séricos normales de potasio y función renal, el cloruro de potasio generalmente se agrega a los líquidos de mantenimiento a una concentración de 10 mEq / L para niños pequeños con pesos <10 kg, y para niños más grandes con pesos ≥10 kg, una concentración de 10 a 20 mEq / L está provisto. Esto generalmente garantizará la provisión de potasio de mantenimiento necesario para prevenir la evolución de la hipopotasemia con el tiempo. En los niños que se consideran repletos de potasio y en los que la hidratación por vía intravenosa será breve antes de permitir la ingesta de líquidos o sólidos que contienen potasio, se pueden considerar los líquidos por vía intravenosa sin potasio, con atención al cambio de la terapia de fluidos si la hidratación por vía intravenosa no es oral la ingesta se hace más prolongada o se produce la pérdida de potasio. Los niños con niveles anormales de potasio o insuficiencia renal requieren una prescripción de potasio más individualizada.

Bibliografía

1. HOLLIDAY MA, SEGAR WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823.
2. Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14:103.
3. Neilson J, O’Neill F, Dawoud D, et al. Intravenous fluids in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ 2015; 351:h6388.
4. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014; 165:163.
5. McNab S, Ware RS, Neville KA, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009457.
6. Padua AP, Macaraya JR, Dans LF, Anacleto FE Jr. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review. Pediatr Nephrol 2015; 30:1163.
7. McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015; 385:1190.
8. Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91:828.
9. Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003; 92:430.
10. Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:313.
11. Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:105.
12. Moritz ML, Ayus JC. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. N Engl J Med 2015; 373:1350.
13. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics 2018; 142.
14. Friedman A. Maintenance fluid therapy: what’s next. J Pediatr 2014; 165:14.
15. Friedman AL, Ray PE. Maintenance fluid therapy: what it is and what it is not. Pediatr Nephrol 2008; 23:677.
16. Gerigk M, Gnehm HE, Rascher W. Arginine vasopressin and renin in acutely ill children: implication for fluid therapy. Acta Paediatr 1996; 85:550.

Tratamiento de la acidosis metabólica en pediatría con bicarbonato

Tratamiento de la causa subyacente:  la intervención terapéutica más efectiva en pacientes con acidosis metabólica es tratar la causa subyacente. Por ejemplo, la restauración de la perfusión adecuada en pacientes con acidosis láctica debida a hipoperfusión o terapia con insulina y fluidos para pacientes con cetoacidosis diabética (DKA) corregirá en gran medida la acidosis metabólica. En algunas condiciones, el trastorno subyacente no se puede corregir y se necesita una terapia alcalina crónica (p. Ej., Acidosis tubular renal [RTA], enfermedad renal crónica [CKD]).

Las terapias específicas para las siguientes causas subyacentes de la acidosis metabólica se revisan por separado:

• Enfermedad renal crónica (CKD)
• Cetoacidosis diabética
• Acidosis tubular renal tipo 1, 2 y 4
• Ingestión de metanol, etilenglicol o salicilato
• Errores congénitos del metabolismo
• Acidosis láctica por hipovolemia grave o shock séptico

Acidosis metabólica aguda: el tratamiento de la acidosis metabólica aguda sigue siendo controvertido, ya que no existe un acuerdo universal sobre la terapia óptima, especialmente con el tratamiento alcalino administrado por vía intravenosa.

Terapia con bicarbonato: el uso de la terapia con bicarbonato sigue siendo controvertido, ya que existen preocupaciones sobre los efectos cardiovasculares adversos, según los datos de estudios en animales. Estos incluyen problemas de contractilidad cardíaca, aumento del riesgo de arritmias cardíacas, disminución de la resistencia vascular periférica total y la presión arterial, atenuación de la capacidad de respuesta cardiovascular a las catecolaminas y fatiga muscular debido a la hiperventilación. Como resultado, el equilibrio entre los beneficios potenciales y los efectos adversos de la terapia con bicarbonato en el tratamiento de la acidosis metabólica severa debe ponderarse cuidadosamente en pacientes pediátricos, especialmente en recién nacidos.

En nuestra práctica, el uso de la terapia de bicarbonato viene dictado por la existencia de una pérdida general de bicarbonato que no es reemplazable y la gravedad de la acidosis.

• Pérdida de bicarbonato: en condiciones asociadas con la pérdida de bicarbonato, como la diarrea y la RTA proximal (tipo 2), la terapia de reemplazo con bicarbonato generalmente es beneficiosa sin efectos adversos graves.
• Posible retención de bicarbonato: en algunas situaciones clínicas (p. Ej. DKA y acidosis láctica), los productos metabólicos de bicarbonato “potenciales” (es decir, lactato, aniones cetoácidos) que se conservan pueden convertirse en bicarbonato cuando el trastorno patológico subyacente se ha aliviado o eliminado. En estos entornos clínicos, se debe evitar el tratamiento con bicarbonato, a menos que exista una acidosis severa que pone en peligro la vida, ya que existe la posibilidad de recuperar el bicarbonato al abordar la afección subyacente.
• Gravedad de la acidosis: para los niños que están en la unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo general, reservamos la terapia con bicarbonato intravenoso (IV) para corregir la acidosis grave cuando el pH es <7,1. En pacientes menos críticos, la terapia con bicarbonato puede administrarse a valores de pH más altos, pero la decisión se basa en una decisión caso por caso.

Usando estos principios, usamos estas pautas para administrar bicarbonato IV en niños con acidosis metabólica severa en los siguientes entornos clínicos:

• En pacientes con acidosis láctica inducida por shock y un pH venoso <7.1, se puede considerar la administración prudente de bicarbonato junto con ventilación adecuada y restauración de la perfusión tisular.
• En general, no se recomienda el tratamiento con bicarbonato en pacientes con CAD, a menos que exista una afección potencialmente mortal.
• El manejo de las acidemias orgánicas es variado, según el defecto metabólico del paciente. El uso de la terapia con bicarbonato IV para el tratamiento de la acidosis metabólica debe considerarse en circunstancias clínicas individuales y, a menudo, junto con protocolos de manejo específicos.
• La terapia con bicarbonato puede usarse como terapia adjunta en el tratamiento de la hipercalemia aguda.
• El uso de bicarbonato en pacientes con enfermedad cardíaca compleja o en recién nacidos se analiza a continuación.

Pacientes cardíacos: el bicarbonato de sodio intravenoso se usa comúnmente en pacientes pediátricos después de la reparación de la enfermedad cardíaca congénita compleja (CHD). El tamponamiento del pH en estos pacientes puede ser beneficioso, ya que se sabe que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco. La acidosis también reduce la respuesta inotrópica a las catecolaminas, lo que puede empeorar la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco y predisponer a arritmias ventriculares.

Los pacientes con mayor resistencia vascular pulmonar y / o hipertensión pulmonar también pueden beneficiarse de la terapia de bicarbonato, ya que la acidosis empeora estas condiciones y la alcalosis también tiene un efecto vasodilatador directo en la vasculatura pulmonar. Aunque el bicarbonato de sodio se utiliza a menudo en pacientes con paro cardíaco prolongado, existen pocos datos basados ​​en la evidencia para respaldar su uso.

Neonatos: el uso de bicarbonato de sodio en neonatos para amortiguar el pH es controvertido. Aunque la infusión de bicarbonato de sodio puede normalizar el pH de la sangre, su impacto positivo en la hemodinámica o el resultado en recién nacidos no está claro. Además, el uso de bicarbonato en neonatos puede asociarse con un aumento de la mortalidad y la morbilidad (p. Ej., Hemorragia intraventricular [Hiv], lesión miocárdica, deterioro de la función cardíaca y empeoramiento de la acidosis intracelular).

Dosificación:  Si está indicado, se administra bicarbonato de sodio por vía intravenosa a una dosis de 0.5 a 1 mEq / kg de peso corporal. El objetivo del tratamiento inicial es aumentar y mantener el pH venoso por encima de 7.2. La administración adicional depende de la identificación y corrección de la causa subyacente y de si existe o no un exceso de producción de ácido o pérdida de bicarbonato.

Efectos adversos: la administración de bicarbonato se ha asociado con los siguientes efectos adversos:

• Hipervolemia e hipernatremia.
• Hipercarbia: en niños con hipoventilación, administración de HCO 3, puede provocar un aumento de la PCO 2 y empeorar la acidosis. Un aumento en la PCO 2 en pacientes con gasto cardíaco severamente disminuido y flujo sanguíneo pulmonar puede limitar aún más la eliminación pulmonar del dióxido de carbono (CO 2) producido por la administración de bicarbonato IV. En pacientes críticos, es posible que se requiera intubación y ventilación mecánica para garantizar una eliminación adecuada de CO2.
• Desarrollo de hipocalemia en pacientes con diarrea o DKA si la acidosis metabólica se corrige rápidamente.
• El uso de la terapia de bicarbonato en DKA está contraindicado debido a un mayor potencial para exacerbar el edema cerebral.
• Tetania hipocalcémica puede ser consecuencia del tratamiento agresivo de la acidosis metabólica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Se necesitan mediciones frecuentes de pH y bicarbonato sérico para guiar la terapia. La reposición de calcio puede ser necesaria durante la corrección de la acidosis metabólica para prevenir la tetania hipocalcémica.
• Hipoxia potencial del tejido, ya que un aumento en el pH inducido por el tratamiento con bicarbonato aumenta la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina, lo que resulta en una disminución de la liberación de oxígeno a nivel del tejido.
• Mayor riesgo de HIV posnatal en recién nacidos

Bibliografía

Kanwal Kher, MD, MBAmMatthew Sharron, MD. Approach to the child with metabolic acidosis. Up to date December 2017

Encefalopatía en niños con falla hepática aguda

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Encefalopatía: la encefalopatía hepática (HE) es un síndrome neuropsiquiátrico asociado con la disfunción hepática. Tiene una incidencia aproximada del 15% al momento del diagnóstico.

La EH está determinada por evaluaciones clínicas seriales de comportamiento, cognición, examen neurológico y, ocasionalmente, electroencefalograma (EEG) para categorizar al paciente en una de las cinco etapas clínicas de encefalopatía, que van desde el estadio 0 (evidencia mínima o nula de disfunción neurológica) hasta Etapa IV. Las etapas de encefalopatía se definen de forma ligeramente diferente en bebés y niños de hasta 48 meses de edad en comparación con niños mayores y adultos.  La estadificación clínica de HE se desarrolló originalmente para evaluar a los pacientes con cirrosis en lugar de insuficiencia hepática aguda (IHA). No obstante, se ha encontrado que el sistema de puntuación tiene importantes implicaciones clínicas y pronósticas en adultos y niños con IHA.

La encefalopatía hepática no siempre es clínicamente aparente en bebés y niños pequeños. Distinguir la encefalopatía hepática de otras causas de un estado mental alterado como sepsis, hipotensión, alteraciones electrolíticas, hipoglucemia, ansiedad o “psicosis en la unidad de cuidados intensivos (UCI)” es difícil para todos los grupos de edad. La hiperamonemia juega un papel central en el desarrollo de HE en la mayoría de los casos. Aunque un nivel específico de amoniaco no da como resultado un grado predecible de encefalopatía, un nivel de amoníaco igual o superior a 200 micro moles / l se ha asociado con una mayor mortalidad.

El tratamiento inicial de HE incluye minimizar el exceso de estimulación, la cabeza elevada a un ángulo de 20 a 30 grados, tratar la sospecha de sepsis y, si es posible, eliminar los medicamentos sedantes que pueden afectar el estado mental. Para los pacientes con EH progresiva asociada con hiperamonemia, sugerimos el tratamiento médico con lactulosa, que se usa empíricamente, aunque solo hay pruebas débiles para sugerir que es efectiva. La dosis inicial de lactulosa es de 0.4 a 0.5 g / kg cada dos horas por vía oral o por sonda nasogástrica, con la dosis ajustada según sea necesario para producir de dos a tres heces blandas por día. “Descontaminación” intestinal con rifaximina o neomicina puede usarse como un tratamiento de segundo nivel, pero la ototoxicidad y la nefrotoxicidad son riesgos potenciales cuando se usa neomicina. La restricción de la ingesta de proteínas a no más de 1 g / kg / día puede ayudar a reducir la producción de amoníaco. Los secuestradores de amoníaco utilizados para tratar pacientes con defectos del ciclo de la urea no se han estudiado adecuadamente y rara vez se utilizan en la insuficiencia hepática aguda (IHA).

Algunos pacientes con HE desarrollan un aumento clínicamente importante en la presión intracraneal, que puede tener consecuencias devastadoras. La monitorización directa de la presión intracraneal es el procedimiento más sensible y específico que se debe utilizar en comparación con procedimientos neuroradiográficos menos invasivos, como la tomografía computarizada (TC) craneal o la ecografía transcraneal.

Los niños con FHA pueden experimentar convulsiones generalizadas o focales, o convulsiones no clínicas. En la mayoría de los casos, el tratamiento comienza con fenitoína, pero las prácticas son variables y no existe un estándar de atención definitivo. Para las convulsiones que son refractarias a la fenitoína, las opciones terapéuticas pueden incluir infusión de midazolam, fenobarbital, levetiracetam o topiramato . La selección del fármaco depende del estado mental del paciente, la estabilidad fisiológica, la disponibilidad de la monitorización del EEG para valorar las infusiones de fármacos y la experiencia institucional.

Edema cerebral

El edema cerebral es una complicación potencialmente mortal en FHA. Puede llevar a una lesión cerebral isquémica e hipóxica, o a una hernia de tronco cerebral y a la muerte. Ocurre más comúnmente en aquellos con encefalopatía hepática avanzada (estadio III o IV) y puede progresar rápidamente.

La detección de edema cerebral en las primeras etapas es difícil, porque la monitorización no invasiva con evaluación clínica o estudios radiográficos carece de sensibilidad. La medida más sensible de la presión intracraneal (ICP) requiere la colocación quirúrgica de un monitor ICP. La decisión sobre el inicio de la monitorización de la PIC debe equilibrar la necesidad de un control constante en un paciente intubado y comatoso frente al riesgo de hemorragia. Las decisiones para proceder deben tomarse con la consulta de especialistas en neurología pediátrica y neurocirugía. En general, la monitorización de la PIC está reservada para pacientes con encefalopatía en estadio III o IV. Los riesgos informados incluyen sangrado en 10 a 20 por ciento de los pacientes, aunque la cantidad de sangrado es a menudo mínima. Una vez que el monitor ICP está en su lugar y funciona correctamente, puede ser una herramienta valiosa para evaluar continuamente la respuesta a ICP y su tratamiento. El monitor ICP también se considera valioso durante los procedimientos quirúrgicos, incluido el trasplante de hígado, para medir el líquido y el tratamiento médico del paciente inconsciente.

El monitoreo de la presión intracraneal en los niños sigue siendo controvertido debido a las complicaciones asociadas del procedimiento y la falta de pruebas de que la monitorización mejore la supervivencia.

La patogénesis del edema cerebral es compleja y probablemente involucre la interacción entre el amoníaco, el flujo sanguíneo cerebral y la inflamación. Los niveles elevados de amoníaco se generan como consecuencia del hígado defectuoso, lo que conduce a un aumento de las concentraciones intracerebrales. El amoníaco ingresa al astrocito, que es rico en glutamina sintetasa. La conversión de amoníaco y glutamato a glutamina, un potente osmolito intracelular, crea un gradiente osmótico que favorece la inflamación de los astrocitos y contribuye al edema cerebral y la hipertensión intracraneal. Los cambios en el medio inflamatorio, la sepsis, la administración de fluidos o hemoderivados y otros factores pueden provocar un aumento repentino y a menudo imprevisto de la presión intracraneal.

El tratamiento del edema cerebral implica un cuidado de apoyo meticuloso para mantener los siguientes objetivos:

• Saturación de oxígeno por encima del 95 por ciento
• Fluido diario total entre 85 y 90 por ciento de mantenimiento
• Mantener una presión diastólica> 40 mmHg o por arriba de la p25 para su edad
• Minimiza la agitación
• Elevación de la cabeza de 20 ° a 30 °

Consideración de antibióticos empíricos de amplio espectro para minimizar el desarrollo de infección bacteriana: en los niños con FHA, la infección a veces se presenta con deterioro neurológico, en lugar de síntomas típicos de infección.

Las terapias dirigidas específicamente para mejorar el edema cerebral no han cumplido con el rigor científico. Las estrategias comunes incluyen solución salina hipertónica para mantener el sodio sérico entre 145 y 150 mEq / L, y manitol para mantener la osmolaridad sérica entre 300 y 320 mOsm / L para crear un gradiente osmótico más favorable para extraer agua del cerebro. El manitol también se usa como medicamento de rescate para los signos clínicos de herniación no local, que incluye dilatación pupilar que no responde a la luz, bradicardia e hipertensión. La hipotermia se ha utilizado en adultos con insuficiencia hepática aguda con cierto éxito, pero no se ha estudiado en niños.

El sodio al 3% se inicia a 0.1 ml kg hora y se va titulando hasta alcanzar los niveles de sodio comentados, permitiendo un máximo diario de elevación de sodio de 10 mEq/L. Su contraindicación es una osmolaridad mayor de 360.

El manitol se usa en bolos de 0.5 a 1 g por kg de peso cada 6 horas. Estaría contraindicado con una osmolaridad superior a 320 mOsm.

Bibliografía

1. Wendon J, Lee W. Encephalopathy and cerebral edema in the context of acute liver failure: pathogenesis and treatment. Neurocrit Care 2008; 9:97.
2. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the Study Group of acute liver failure of EE. UU Crit Care Med 2007; 35: 2498.
3. Kamat P, Kunde S, Vos M, et al. Invasive monitoring of intracranial pressure is a useful adjunct in the treatment of severe hepatic encephalopathy associated with acute hepatic failure in children. Pediatr Crit Care Med 2012; 13: e33.
4. Shawcross DL, Wendon JA. The neurological manifestations of acute liver failure. Neurochem Int 2012; 60: 662.
5. Hadzić N, Height S, Ball S, et al. Evolution in the treatment of aplastic anemia associated with acute liver failure in children: a single center experience. J Hepatol 2008; 48:68.
6. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of the result in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002; 36: 659.
7. Roland N, Harvey F, Brahm J, et al. Prospective study of bacterial infection in acute liver failure: an analysis of fifty patients. Hepatology 1990; 11:49.
8. Gluud LL, Dam G, Les I, et al. Branched chain amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; : CD001939