Ventilación no invasiva en asma pediátrica

Definición

La VNI es una técnica de soporte respiratorio que se realiza sin necesidad de invadir la vía aérea del paciente más allá de las cuerdas vocales, por tanto no precisa un tubo endotraqueal ni una cánula de traqueostomía.

Se puede realizar a través de diferentes tipos de interfases.

Se entiende por interfase, el dispositivo que conecta el paciente al respirador, siendo de diversos tipos: mascarilla (nasal, buconasal, oral o facial), prótesis nasales, casco o tubo nasofaríngeo.

Dentro de la VNI existen varias modalidades

CPAP (continuous positive airway pressure): paciente recibe una presión positiva continua, aunque realiza todas las inspiraciones sin apoyo ni frecuencia programada.

BiPAP: La presión Positiva de Vía Aérea de dos niveles (Sistema de bipresión positiva BIPAP) es una forma de soporte respiratorio temporal. El propósito de la BIPAP es proveer oxígeno y presión, por consiguiente dando facilidades para que el paciente respire. Cada vez que el paciente respira, la máquina BIPAP ayuda al paciente aplicando presión positiva para favorecer la apertura alveolar y durante la espiración para mantener abiertos los alvéolos.

Facilita el trabajo de la respiración en los pacientes que están progresando hacia la fatiga de los músculos respiratorios. Puede ayudar a evitar la intubación endotraqueal en pacientes seleccionados que siguen teniendo síntomas severos o no que no ha mejorado después de la terapia convencional, o mientras se espera el máximo beneficio terapéutico de la farmacoterapia. VNI se ha utilizado para tratar a los niños con insuficiencia respiratoria incluyendo trastornos neuromusculares, la fibrosis quística, la bronquiolitis y el estado asmático. Los beneficios para los niños con estado asmático son hasta ahora favorables, con estudios retrospectivos y prospectivos que documentan la mejoría clínica en el servicio de urgencias pediátricas y en la UCIP.

En la mayoría de los casos, la ventilación se realiza mediante máscara facial completa. Los pacientes que reciben VNI deben estar despiertos y cooperativos, tener una vía aérea permeable, y presentar respiración espontánea.

Mecanismos de acción de VNI 

Pueden ser útiles como una medida temporal mientras se espera el máximo beneficio terapéutico del tratamiento farmacológico y puede ayudar a las patentes evitan la necesidad de intubación. El broncoespasmo y el aumento de la producción de moco resultado de la obstrucción del flujo de aire en las vías aéreas distales que producen un incremento en la resistencia de las vías respiratorias y el desarrollo de las largas constantes de tiempo espiratorio en unidades de pulmón. Esto conduce al desarrollo de atrapamiento de aire y la hiperinflación dinámica, también conocido como auto-PEEP. El desarrollo de la auto-PEEP requiere un aumento en el trabajo de la respiración, ya que una mayor fuerza negativa se debe generar para la inspiración para comenzar vencer el atrapamiento aéreo. La VNI puede mejorar este fenómeno, permitiendo de esta manera la exhalación más completa. Esto a su vez reduce el trabajo inspiratorio de la respiración. La aplicación de presión de vías aéreas positiva inspiratoria disminuye aún más el esfuerzo de los músculos de la respiración.

Indicaciones de VNI en asma incluyen:

• El niño permanece hipoxémico a pesar de alto flujo de oxígeno y/o se ha documentado hipercapnia.
• El niño está progresando hacia la fatiga de los músculos respiratorios, pero no se han alcanzado los efectos terapéuticos máximos de glucocorticoides y broncodilatadores.

El uso de la VNI es limitado debido a que:

• Requiere la cooperación del paciente
• Capacidad reducida para eliminar las secreciones de las vías respiratorias
• Capacidad reducida para entregar medicamentos para las vías respiratorias
• No proporciona el control definitivo de la vía aérea
• Puede causar distensión gástrica con mayor riesgo de aspiración
• Puede causar elevada disnea al inicio
• Los pacientes pueden sentir claustrofobia

Ajustes de la VNI

Pueden comenzar como CPAP, con una presión de 5 cm H2O en pacientes con moderado aumento del trabajo respiratorio o grados relativamente leve-moderados de hipoxemia (los que pueden mantener la saturación de oxígeno superior al 92 por ciento con la provisión de oxígeno sencilla mascarilla en la fracción de oxígeno inspirado [FiO2] entre 0,25 y 0,7) o hipercapnia (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial [PaCO2] de 45 a 50 mmHg).

El BiPAP ofrece un mayor nivel de apoyo y disminuye el trabajo respiratorio de manera más eficiente en los pacientes con un aumento significativo del trabajo respiratorio e hipoxemia moderada o grave (pacientes que requieren FiO2 > 70 por ciento mediante una simple máscara o máscara no reinhalación) y/o hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg).

Los ajustes iniciales BiPAP deben ser relativamente bajos y debe ajustarse a la comodidad del paciente, la oxigenación y la ventilación. La presión inspiratoria puede comenzar en 8 a 10 cm H2O y la presión espiratoria en 5 cm H2O. Estos ajustes pueden ser titulados hasta una presión inspiratoria de 10 a 12 cm H2O y la presión espiratoria puede ajustarse con precisión hasta de 7 a 8 cm H 2 O.

Las indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en pacientes que reciben un juicio de VNI incluyen:

• La hipoxia
• Estado mental alterado, incluyendo la agitación y la obnubilación
• Persistente, hipercapnia severa

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