Solución salina hipertónica para tratar hipertensión intracraneal en pediatría.

Vía aérea, intubación por secuencia rápida e inicio de ventilación mecánica en TCE severo pediátrico

Manejo en urgencias pediátricas

El paciente que llega a urgencias pediátricas con TCE grave debe considerarse como un paciente grave que requiere atención rápida y adecuada con la finalidad de evitar mayor daño cerebral por la lesión secundaria.

Secuencia de intubación rápida – Paciente con TCE e hipotensión

1. Preparar equipo. Cánula del tamaño correspondiente a la edad, ventilador, medicamentos.
2. Premedicación.

Atropina a dosis de 10 microgramos por Kg en dosis mínima de 100 microgramos no importando el peso, con la finalidad de evitar bradicardia paradójica.

Lidocaína a 1 mg kg IV

3. Sedación. Se prefiere midazolam desde 0.3 a 0.5 mg kg o etomidato a 0.2 a 0.3 mg kg dosis. Debido a la hipotensión se debe evitar Tiopental.
4. Relajación neuromuscular. Se prefiere la administración de Rocuronio por su inicio rápido. Otra opción es Vecuronio a dosis de 0.2 mg kg. Debemos asegurarnos de que el paciente se encuentre ya bajo efectos de sedación.
5. Intubación endotraqueal.
6. Verificar la posición del tubo
7. Conectar a ventilador.

Paciente con TCE grave – Presión arterial normal o con hipertensión arterial (probable hipertensión intracraneal)

1. Preparar equipo. Cánula del tamaño correspondiente a la edad, ventilador, medicamentos.
2. Premedicación.

Atropina a dosis de 10 microgramos por Kg en dosis mínima de 100 microgramos no importando el peso, con la finalidad de evitar bradicardia paradójica.

Lidocaína a 1 mg kg IV.

3. Sedación. Se prefiere el uso de Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg. La hipertensión arterial puede ser secundaria a dolor o hipertensión intracraneal, el Tiopental permitirá una reducción inmediata de la presiójn intracraneal.
4. Relajación neuromuscular. Se prefiere la administración de Rocuronio por su inicio rápido. Otra opción es Vecuronio a dosis de 0.2 mg kg. Debemos asegurarnos de que el paciente se encuentre ya bajo efectos de sedación.
5. Intubación endotraqueal.
6. Verificar la posición del tubo
7. Conectar a ventilador.

Paciente ya intubado.

1.- Asegurara que la vía aérea se encuentra permeable y verificar la efectividad de la ventilación.

Medir la saturación por oximetría de pulso a su llegada ya que la hipoxia es uno de los factores más importantes que traen más serias consecuencias en los pacientes pediátricos con TCE severo.

Si el paciente ha requerido ser intubado hay que asegurarnos de que su ventilación se adecuada, de que la expansión del tórax sea simétrica y de auscultar perfectamente ambos hemitórax

2.- Una vez verificada la vía aérea y la movilidad del tórax colocar al paciente al ventilador.

Se prefiere inicialmente la ventilación por presión en niños con peso menor de 10 kilogramos, podrá iniciarse como ventilación convencional para pacientes que no cuentan con patología respiratoria.

3. Inicia analgesia con fentanil de 2 a 4 mcg kg hora.

Parámetros del ventilador en modo controlado por presión

Aunque en la literatura no existe un consenso de cuáles serían los parámetros a iniciar ventilación mecánica en pacientes pediátricos con TCE grave, si existe literatura de cuales sería los parámetros que en general podemos utilizar para conseguir las metas descritas para el paciente con TCE grave.

La ventilación controlada por presión tiene la ventaja principal de disminuir el riesgo de barotrauma mientras que tendrá el inconveniente de tener riesgo de hipo o hiperventilar al paciente o de provocar volotrauma.

Presión positiva de inspiración. Se ajustara la necesaria para observar una adecuada movilidad del tórax. Una opción incial podría ser:

Lactantes 15 – 20 cm. H2O

Niño 10 – 15 cm. H2O.

Frecuencia del respirador. Al haberse considerado una ventilación controlada total, la frecuencia del respirador deberá ser lo más fisiológica para la edad.

La sociedad española de pediatría señala los siguientes datos para ventilación convencional.

0-6 meses 30-40 respiraciones por minuto.

6-24 meses 25-30respiraciones por minuto.

Preescolar 20-25 respiraciones por minuto.

Escolar 15-20 respiraciones por minuto.

Relación inspiración – espiración, y tiempo pausa. Deberá ajustarse a un rango de 1:2 y el tiempo pausa ajustarse para mantener esta relación y una frecuencia respiratoria fisiológica.

PEEP. Se considera una PEEP menor a 8 ya que PEEP superiores traerán consecuencias hemodinámicas en la circulación cerebral, una PEEP mayor de 8 cm H2O ocasionaría una disminución del retorno venoso e incremento del contenido sanguíneo venoso cerebral con un aumento de la presión intracraneal. Además un aumento importante en el PEEP contribuirá a disminución del gasto cardiaco, disminución del flujo sanguíneo cerebral y como consecuencia mayor posibilidad de isquemia cerebral.

Por lo antes mencionado el nivel de PEEP ajustada al paciente con trauma craneoencefálico severo deberá de ser situado entre 4 – 5 cm. H2O.

En caso de que nuestro paciente presente un problema torácico asociado y que requiera mejorar su oxigenación a través del uso de PEEP la mejor opción de su manejo es acompañado con monitoreo de la presión intracraneal, con la finalidad de asegurar un adecuado flujo sanguíneo cerebral y disminuir la posibilidad de isquemia cerebral. Se encuentra descrito en la literatura que un PEEP superior a 10 es el que podría incrementarnos de manera importante la presión intratorácica ocasionando una disminución en el retorno venoso de vena cava superior provocando un incremento de la presión intracraneal.

Fracción inspirada de oxígeno. Se conoce desde hace tiempo la actividad tóxica del oxígeno a través de la formación de especies reactivas de oxígeno también conocidas como radicales libres, estos compuestos son capaces de empeorar las condiciones celulares del paciente con traumatismo craneoencefálico severo. Se recomienda una FiO2 solo necesaria para mantener una pO2 dentro de lo normal 80 – 100 mmHg de presión parcial de oxígeno. De esta manera aseguramos un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos sin tener un aporte tóxico. En ocasiones deberá de recurrirse a la PEEP para mejorar la oxigenación como en los casos en los que se encuentra asociado un edema pulmonar neurogénico o un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo; en estos casos está recomendado el sensor de medición de la PIC.

3.- Las metas de la ventilación mecánica incluye tener al paciente en las mejores condiciones fisiológicas y así evitar problemas en la autorregulación cerebral que es muy sensible a los cambios de CO2 y evitar la hipoxemia que es uno de los factores que peor pronóstico presenta para los pacientes con TCE severo. Se recomienda tener al paciente con los siguientes parámetros de gasometría:

1. pH: 7.35 – 7.45
2. PO2: 80 – 100
3. PCO2: 30 – 35 mmHg
4. EB: < 5 mmol/L
5. Bicarbonato: 20 – 24 mEq/L
6. Lactato: < 1 mmol/L

Y como metas individuales fisiológicas de ventilación mecánica:

Los objetivos durante la ventilación mecánica son:

• Sa02 mayor a 95%
• Pa02 mayor de 100mmHg.
• Gradientes alveolo-arterial de 02 menor a 2-4ml
• Svo02 de 60-80%.
• Qs/Qt pulmonar menor de 15%
• PIP menor de 20 mmHg.

Los vasos sanguíneos cerebrales presentan tres formas de autorregulación: por medio de los cambios de presión arterial sistémica, por la viscosidad sanguínea y por las demandas metabólicas.

Recordar que los cambios se PCO2 pueden tener consecuencias graves en el aporte de flujo sanguíneo cerebral. Un aumento del CO2 sanguíneo traerá como consecuencia una vasodilatación arteriolar cerebral, un incremento en el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto un incremento de la presión intracraneal. Se calcula que el flujo sanguíneo cerebral cambia en promedio un 3% por cada milímetro de mercurio de presión parcial de CO2 que varié. Los pacientes que presentan bajos niveles de flujo sanguíneo cerebral no presentan una disminución tan importante a los cambios de CO2.

La hiperventilación tendrá un efecto secundario disminuyendo el PCO2 y ocasionando vasoconstricción de las arteriolas cerebrales y ocasionando una disminución del flujo sanguíneo cerebral ocasionando isquemia, edema celular e incremento de la masa cerebral con un incremento de la presión intracraneal como consecuencia final.

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