Tratamiento de la exacerbación aguda de asma

1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
a. Reversión rápida de la obstrucción al flujo aéreo a la administración repetida de broncodilatadores inhalados y la instauración precoz de los glucocorticoides sistémicos.
b. La corrección de la hipoxemia y / o hipercapnia severa, si está presente; hipoxemia se alivia mediante la administración de oxígeno suplementario, según sea necesario; hipercapnia suele mejorar con la reversión de la obstrucción del flujo de aire.
c. Reducción de la probabilidad de repetición mediante la intensificación de la terapia de la línea de base

2. CALIFICA EL PULMONARY INDEX SCORE
a. Mida la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso
b. Verifique el uso de músculos accesorios
c. Verifique el tipo de sibilancias
d. Revise y confirme inspiración acortada
e. Califique el Score para determinar gravedad de la crisis

3. EXACERBACION LEVE (PIS <7)
a. Administración de oxígeno
b. Nebulizar con salbutamol 0.15 mg/kg dosis cada 20 minutos tres veces, dosis máxima de 5mg.
c. Sino mejora iniciar esteroide, prednisona 1 mg kg dosis cada 24 horas. Alternativa: metilprednisolona 2 mg/kg día, dividido en 3 o 4 dosis, cada 6 horas.
4. EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)
a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno ≤92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis si 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de la terapia intermitente y requieren adicional terapia de salbutamol pueden ser tratados de manera intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
d. La administración de glucocorticoides sistémicos poco después de la llegada a urgencias o después de la primera terapia de inhalación debe iniciarse. Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 mg) o metilprednisolona 2 mg /kg/día dividido en 3 a 4 dosis cada 6 horas.
e. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.
5. EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es ≤92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación con ipratropio bromuro (250 microgramos / dosis si 20 kg), cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de salbutamol en la primera hora después de la llegada a UP y que requieren terapia de salbutamol adicional pueden ser tratados de forma intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
d. Para los pacientes con una mala respuesta al tratamiento inicial, se recomienda:
e. Administración intravenosa de metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, máximo 125 mg).
f. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.
g. Sino mejora, intube por secuencia rápida:
i. Prepare equipo
ii. Pre-oxigene de 3 a 5 minutos con oxígeno al 100%
iii. Pre-medique con atropina dosis mínima100 mcg, dosis ponderal a partir delos 10 Kg de 10 mcg/kg de peso.
iv. Sedación con ketamina 1 -2 mg kg dosis más midazolam 0.1 a 0.2mg kg dosis.
v. Relaje con vecuronio 0.1 mg kg dosis
vi. Intube
vii. Verifique cánula
viii. Coloque en ventilación mecánica
6. CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACION
a. Los pacientes moderada o severamente enfermos al llegar y que tienen poca mejoría después del tratamiento inicial con agonistas beta y los glucocorticoides sistémicos requiere hospitalización. Esto incluye a los pacientes que continúan teniendo sibilancias significativa y retracción, mala ventilación, o alteración del estado mental, como somnolencia o agitación. Los factores adicionales que sugieren una necesidad de hospitalización incluyen: terapia con beta-agonistas frecuente, sin mejoría.
b. Necesidad de suplementos de oxígeno/baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría una hora o más después del inicio de la terapia inicial
c. Una historia de rápida progresión de gravedad de las últimas exacerbaciones
d. El incumplimiento del tratamiento con régimen de medicamentos para pacientes ambulatorios
e. El tratamiento reciente con glucocorticoides sistémicos (incluye tratamiento actual con glucocorticoides orales en el momento de la presentación) o beta agonista de uso excesivo
f. El acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de regreso al hospital si se produce un deterioro
g. Mal sistema de apoyo familiar, con incapacidad del cuidador(es) para proporcionar atención médica y supervisión en el hogar.

Richard J Scarfone, MD, FAAP. Exacerbaciones de asma aguda en los niños: la gerencia en el departamento de emergencias pediátricas. Up to date. Julio 2014