Tratamiento de la acidosis metabólica en pediatría con bicarbonato

Tratamiento de la causa subyacente:  la intervención terapéutica más efectiva en pacientes con acidosis metabólica es tratar la causa subyacente. Por ejemplo, la restauración de la perfusión adecuada en pacientes con acidosis láctica debida a hipoperfusión o terapia con insulina y fluidos para pacientes con cetoacidosis diabética (DKA) corregirá en gran medida la acidosis metabólica. En algunas condiciones, el trastorno subyacente no se puede corregir y se necesita una terapia alcalina crónica (p. Ej., Acidosis tubular renal [RTA], enfermedad renal crónica [CKD]).

Las terapias específicas para las siguientes causas subyacentes de la acidosis metabólica se revisan por separado:

• Enfermedad renal crónica (CKD)
• Cetoacidosis diabética
• Acidosis tubular renal tipo 1, 2 y 4
• Ingestión de metanol, etilenglicol o salicilato
• Errores congénitos del metabolismo
• Acidosis láctica por hipovolemia grave o shock séptico

Acidosis metabólica aguda: el tratamiento de la acidosis metabólica aguda sigue siendo controvertido, ya que no existe un acuerdo universal sobre la terapia óptima, especialmente con el tratamiento alcalino administrado por vía intravenosa.

Terapia con bicarbonato: el uso de la terapia con bicarbonato sigue siendo controvertido, ya que existen preocupaciones sobre los efectos cardiovasculares adversos, según los datos de estudios en animales. Estos incluyen problemas de contractilidad cardíaca, aumento del riesgo de arritmias cardíacas, disminución de la resistencia vascular periférica total y la presión arterial, atenuación de la capacidad de respuesta cardiovascular a las catecolaminas y fatiga muscular debido a la hiperventilación. Como resultado, el equilibrio entre los beneficios potenciales y los efectos adversos de la terapia con bicarbonato en el tratamiento de la acidosis metabólica severa debe ponderarse cuidadosamente en pacientes pediátricos, especialmente en recién nacidos.

En nuestra práctica, el uso de la terapia de bicarbonato viene dictado por la existencia de una pérdida general de bicarbonato que no es reemplazable y la gravedad de la acidosis.

• Pérdida de bicarbonato: en condiciones asociadas con la pérdida de bicarbonato, como la diarrea y la RTA proximal (tipo 2), la terapia de reemplazo con bicarbonato generalmente es beneficiosa sin efectos adversos graves.
• Posible retención de bicarbonato: en algunas situaciones clínicas (p. Ej. DKA y acidosis láctica), los productos metabólicos de bicarbonato «potenciales» (es decir, lactato, aniones cetoácidos) que se conservan pueden convertirse en bicarbonato cuando el trastorno patológico subyacente se ha aliviado o eliminado. En estos entornos clínicos, se debe evitar el tratamiento con bicarbonato, a menos que exista una acidosis severa que pone en peligro la vida, ya que existe la posibilidad de recuperar el bicarbonato al abordar la afección subyacente.
• Gravedad de la acidosis: para los niños que están en la unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo general, reservamos la terapia con bicarbonato intravenoso (IV) para corregir la acidosis grave cuando el pH es <7,1. En pacientes menos críticos, la terapia con bicarbonato puede administrarse a valores de pH más altos, pero la decisión se basa en una decisión caso por caso.

Usando estos principios, usamos estas pautas para administrar bicarbonato IV en niños con acidosis metabólica severa en los siguientes entornos clínicos:

• En pacientes con acidosis láctica inducida por shock y un pH venoso <7.1, se puede considerar la administración prudente de bicarbonato junto con ventilación adecuada y restauración de la perfusión tisular.
• En general, no se recomienda el tratamiento con bicarbonato en pacientes con CAD, a menos que exista una afección potencialmente mortal.
• El manejo de las acidemias orgánicas es variado, según el defecto metabólico del paciente. El uso de la terapia con bicarbonato IV para el tratamiento de la acidosis metabólica debe considerarse en circunstancias clínicas individuales y, a menudo, junto con protocolos de manejo específicos.
• La terapia con bicarbonato puede usarse como terapia adjunta en el tratamiento de la hipercalemia aguda.
• El uso de bicarbonato en pacientes con enfermedad cardíaca compleja o en recién nacidos se analiza a continuación.

Pacientes cardíacos: el bicarbonato de sodio intravenoso se usa comúnmente en pacientes pediátricos después de la reparación de la enfermedad cardíaca congénita compleja (CHD). El tamponamiento del pH en estos pacientes puede ser beneficioso, ya que se sabe que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco. La acidosis también reduce la respuesta inotrópica a las catecolaminas, lo que puede empeorar la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco y predisponer a arritmias ventriculares.

Los pacientes con mayor resistencia vascular pulmonar y / o hipertensión pulmonar también pueden beneficiarse de la terapia de bicarbonato, ya que la acidosis empeora estas condiciones y la alcalosis también tiene un efecto vasodilatador directo en la vasculatura pulmonar. Aunque el bicarbonato de sodio se utiliza a menudo en pacientes con paro cardíaco prolongado, existen pocos datos basados ​​en la evidencia para respaldar su uso.

Neonatos: el uso de bicarbonato de sodio en neonatos para amortiguar el pH es controvertido. Aunque la infusión de bicarbonato de sodio puede normalizar el pH de la sangre, su impacto positivo en la hemodinámica o el resultado en recién nacidos no está claro. Además, el uso de bicarbonato en neonatos puede asociarse con un aumento de la mortalidad y la morbilidad (p. Ej., Hemorragia intraventricular [Hiv], lesión miocárdica, deterioro de la función cardíaca y empeoramiento de la acidosis intracelular).

Dosificación:  Si está indicado, se administra bicarbonato de sodio por vía intravenosa a una dosis de 0.5 a 1 mEq / kg de peso corporal. El objetivo del tratamiento inicial es aumentar y mantener el pH venoso por encima de 7.2. La administración adicional depende de la identificación y corrección de la causa subyacente y de si existe o no un exceso de producción de ácido o pérdida de bicarbonato.

Efectos adversos: la administración de bicarbonato se ha asociado con los siguientes efectos adversos:

• Hipervolemia e hipernatremia.
• Hipercarbia: en niños con hipoventilación, administración de HCO 3, puede provocar un aumento de la PCO 2 y empeorar la acidosis. Un aumento en la PCO 2 en pacientes con gasto cardíaco severamente disminuido y flujo sanguíneo pulmonar puede limitar aún más la eliminación pulmonar del dióxido de carbono (CO 2) producido por la administración de bicarbonato IV. En pacientes críticos, es posible que se requiera intubación y ventilación mecánica para garantizar una eliminación adecuada de CO2.
• Desarrollo de hipocalemia en pacientes con diarrea o DKA si la acidosis metabólica se corrige rápidamente.
• El uso de la terapia de bicarbonato en DKA está contraindicado debido a un mayor potencial para exacerbar el edema cerebral.
• Tetania hipocalcémica puede ser consecuencia del tratamiento agresivo de la acidosis metabólica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Se necesitan mediciones frecuentes de pH y bicarbonato sérico para guiar la terapia. La reposición de calcio puede ser necesaria durante la corrección de la acidosis metabólica para prevenir la tetania hipocalcémica.
• Hipoxia potencial del tejido, ya que un aumento en el pH inducido por el tratamiento con bicarbonato aumenta la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina, lo que resulta en una disminución de la liberación de oxígeno a nivel del tejido.
• Mayor riesgo de HIV posnatal en recién nacidos

Bibliografía

Kanwal Kher, MD, MBAmMatthew Sharron, MD. Approach to the child with metabolic acidosis. Up to date December 2017