En la práctica en urgencias pediátricas y consulta es frecuente que nos lleguen niños que han presentado un evento convulsivos. Este resumen nos permitirá despejar algunas dudas sobre la forma correcta de manejar estos problemas.
Cuando iniciar fármacos antiepilépticos
El primer evento convulsivo en un niño puede ser causada por una enfermedad aguda, como un trastorno metabólico o trastorno infeccioso, y ser no recurrente, o puede representar el inicio de la epilepsia.
Primer evento convulsivo no provocado
La decisión de tratar a un niño con un antiepiléptico después de un ataque no provocado inicial es uno individualizada, sopesando los riesgos de las convulsiones recurrentes contra los riesgos y beneficios de la terapia con fármacos antiepilépticos (FAE) potenciales y la incorporación de los valores y preferencias del paciente.
El término convulsión no provocada se refiere a un ataque de etiología desconocida, así como uno que se produce en relación con una lesión preexistente cerebral o trastorno progresivo del sistema nervioso (a menudo referido como una convulsión sintomática remota). Las convulsiones no provocadas son distintas de convulsiones debido a una condición aguda, como una alteración tóxica o metabólica, fiebre, trauma en la cabeza, o un accidente cerebrovascular agudo (es decir, las crisis sintomáticas agudas).
Los principales factores a tener en cuenta en la toma de una decisión de si o no para tratar un niño en la primera crisis no provocada incluyen:
- El riesgo de convulsiones recurrentes, que varía en función de factores clínicos.
- La reducción del riesgo relativo. Los datos limitados en niños sugieren que el inicio temprano versus tratamiento con retraso de drogas antiepilépticas reduce el riesgo a corto plazo de una convulsión recurrente, pero no parece afectar el pronóstico a largo plazo de la epilepsia.
- Los riesgos de no tratar, que incluyen otro ataque con su consiguiente riesgo de lesiones y el estigma psicológico y, con poca frecuencia, el estado epiléptico.
- Los riesgos del uso crónico de las drogas antiepilépticas, que incluyen posibles efectos en el rendimiento escolar y el comportamiento, reacciones alérgicas, la toxicidad sistémica, la carga financiera, visitas al consultorio, y pruebas de laboratorio también debe ser considerada.
Un parámetro de práctica para el tratamiento de un niño con una primera crisis no provocada publicado por el Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología y el Comité de Práctica de la Sociedad de Neurología Infantil ofrece las siguientes recomendaciones:
- El tratamiento con FAE no está indicado para la prevención del desarrollo de la epilepsia.
- El tratamiento con medicamentos antiepilépticos puede considerarse cuando los beneficios de reducir el riesgo de un segundo ataque son mayores que los riesgos de efectos secundarios farmacológicos y psicosociales.
Esto es consistente con la práctica actual de la mayoría de los neurólogos que se abstengan de tratar a un niño con una primera convulsión no provocada. Incluso si el niño tiene una encefalopatía estática, el tratamiento puede ser retenido hasta que se establezca un patrón de recurrencia. El riesgo de recurrencia de las crisis es mayor en los niños con una potencial etiología sintomática remota, sobre todo si la convulsión fue focal y el EEG anormal; en estos casos, los beneficios de la terapia inmediata don fármacos antiepilépticos pueden ser mayores que los riesgos.
Riesgo de recurrencia de las crisis
El niño que es neurológicamente normal, no tiene antecedentes de una enfermedad neurológica previa, y tiene un ataque no provocado sin causa aguda evidente, tiene un riesgo 24 por ciento de tener otro ataque en el próximo año y un riesgo 45 por ciento en los próximos 14 años.
Los factores clínicos asociados con un mayor riesgo de convulsiones recurrentes incluyen:
- Insulto neurológica previa (es decir, las convulsiones sintomáticas remotas)
- Imágenes por resonancia magnética con hallazgos significativos
- Electroencefalograma anormal (EEG)
Segundo convulsión no provocada
La mayoría de los niños que presentan un segundo ataque no provocado presentan un riesgo significativamente mayor para las convulsiones adicionales y generar una epilepsia.
Hay algunas excepciones, sin embargo, muchos padres eligen no administrar FAE si los ataques son poco frecuentes y/o leve. Las definiciones de «poco frecuentes» y «suave» pueden variar de padre a padre. En contraste, los niños con crisis de ausencia, convulsiones atónicas y los espasmos infantiles son casi siempre tratados, ya que suelen estar presentes para el clínico con un patrón ya establecido de convulsiones frecuentes.
Convulsiones agudas sintomáticas
Los niños que tienen una convulsión en el contexto de una enfermedad aguda (por ejemplo, neuroinfección, lesión traumática intracraneal) tienen un bajo riesgo de recurrencia de las crisis en comparación con otros niños con una primera crisis. Cuando una convulsión se asocia con una etiología subyacente específica aguda, la recurrencia de las crisis es probable sólo si la etiología subyacente se repite. El tratamiento de estos ataques se debe centrar en la corrección de la enfermedad provocadora aguda o anomalía y la prevención de su recurrencia.
Convulsiones febriles
Los niños que presentan una convulsión febril por primera vez tienen la oportunidad de aproximadamente 30 a 35 por ciento de tener otro ataque febril durante la primera infancia. Aunque los FAE han demostrado reducir el riesgo de convulsiones febriles recurrentes, dada la naturaleza benigna de las convulsiones febriles, los riesgos de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos en general son mayores que los beneficios para la mayoría de los pacientes.
Convulsiones neonatales
Pueden ser el primero, y a veces el único signo clínico, de un trastorno del sistema nervioso central en el recién nacido. Las convulsiones pueden indicar la presencia de una posible etiología tratable y deben dar lugar a una evaluación inmediata para determinar la terapia etiológica específica.
La decisión de iniciar o no iniciar la terapia FAE depende de múltiples factores, incluyendo la duración de las crisis y la gravedad, así como etiología convulsión.
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